Urtikaria Tekanan Lambat (Delayed Pressure Urticaria/DPU)

Advertisements
Advertisements
Spread the love

Urtikaria Tekanan Tertunda/ Lambat (Delayed Pressure Urticaria/DPU)

Audi Yudhasmara , Widodo Judarwanto

Urtikaria tekanan tertunda (DPU) ditandai dengan pembengkakan eritematosa berulang dan sering menyakitkan setelah kulit terkena tekanan berkelanjutan. Perawatannya menantang. Antihistamin, pengobatan lini pertama dan satu-satunya yang disetujui, seringkali tidak efektif. Secara keseluruhan, kualitas studi tentang DPU rendah. Karena kurangnya bukti lain, antihistamin tetap menjadi terapi lini pertama. Updosis sgAH dapat dipertimbangkan pada pasien dengan gejala yang tidak terkontrol berdasarkan ekstrapolasi bukti dari urtikaria spontan kronis, meskipun tidak ada bukti kemanjurannya dibandingkan dosis standar. Penambahan montelukast dapat dipertimbangkan. Omalizumab atau sulfon dapat digunakan pada pasien yang resisten terhadap pengobatan. Studi DPU berkualitas tinggi harus dilakukan.

Urtikaria tekanan adalah bentuk urtikaria fisik yang tidak umum, subset dari urtikaria kronis, yang muncul dengan pembengkakan eritematosa di tempat-tempat tekanan. Urtikaria kronis disebut ketika pasien memiliki urtikaria yang berkelanjutan selama lebih dari 6 minggu. Kejadian atau etiologi yang menghasut biasanya tidak diidentifikasi untuk pasien dengan urtikaria kronis—maka istilah urtikaria idiopatik kronis (Cronic idiopathic urticaria/CIU) sering digunakan. Sebagian pasien yang didiagnosis dengan urtikaria kronis memiliki urtikaria fisik, juga disebut sebagai urtikaria yang diinduksi kronis (CIndU),  yang merupakan urtikaria yang dipicu oleh stimulus fisik, seperti urtikaria mekanik (gesekan, getaran, tekanan), termal (panas atau dingin) urtikaria, solar urtikaria, dan dermatografisme simtomatik. 

Urtikaria tekanan dapat terjadi segera (dalam beberapa menit) atau, lebih umum, 4-6 jam setelah stimulus tekanan.  Untuk alasan ini, istilah urtikaria tekanan tertunda (delayed pressure urticaria/DPU) biasanya digunakan. Tampak sebagai edema eritematosa, kutaneus, dan sering subkutan. Reaksi dapat berlangsung hingga 72 jam dan dapat dikaitkan dengan pruritus, rasa terbakar, dan nyeri.  Tempat tekanan, termasuk tangan, kaki, badan, bokong, dan kaki, paling sering terkena. Lesi dapat disebabkan oleh berbagai rangsangan, termasuk berdiri, berjalan, mengenakan pakaian ketat, dan duduk atau bersandar pada permukaan yang keras.

Urtikaria tekanan tertunda (delayed pressure urticaria/DPU) umumnya dianggap sebagai entitas yang langka; namun, ini mungkin karena tidak diakui secara konsisten.  Sekitar 37% pasien dengan urtikaria spontan kronis juga memiliki urtikaria tekanan. Usia rata-rata timbulnya DPU adalah pada usia 30-an (kisaran, 5-63 tahun).  DPU sedikit lebih sering terjadi pada pria daripada wanita.

Patofisiologi

  • Patogenesis urtikaria tekanan tertunda (DPU) relatif tidak diketahui. Meskipun stimulus pemicu tekanan diidentifikasi, tidak ada alergen yang ditetapkan. Urtikaria (gatal-gatal) adalah reaksi hipersensitivitas tipe I, di mana autoantibodi terhadap molekul IgE terlibat. Ketika antibodi atau autoantibodi mengikat molekul IgE, sebuah jembatan terbentuk antara dua atau lebih molekul IgE. Ini menginduksi degranulasi sel mast, melepaskan beberapa mediator proinflamasi, termasuk histamin, leukotrien, dan prostaglandin. Pada urtikaria idiopatik kronis (CIU), sel mast diaktifkan secara tidak tepat.
  • Kadar histamin meningkat pada kulit yang mengalami lesi, sedangkan kadar histamin intraseluler menurun pada sel darah putih perifer.  Ada juga peningkatan stimulasi pelepasan histamin. Terlepas dari temuan ini, histamin tidak mungkin menjadi satu-satunya mediator dalam urtikaria tekanan. Ini lebih lanjut ditunjukkan dalam efektivitas yang tidak konsisten dari pengobatan antihistamin pada urtikaria tekanan.
  • Mediator lain diyakini terlibat, dan sel mast mungkin dipicu oleh jalur independen IgE. Pasien dengan urtikaria yang dapat diinduksi kronis (CIndU) mengalami peningkatan kadar serum IgE.  Gangguan ini termasuk eosinofil (seperti yang disarankan oleh adanya eosinofilia), protein kationik eosinofil (ECP), dan faktor kationik eosinofil (ECF) yang ditemukan dalam spesimen biopsi dari pasien tertentu dengan DPU, terutama mereka dengan DPU bulosa.  Selain itu, peningkatan konsentrasi interleukin (IL)-1a, IL-5, dan IL-6; faktor nekrosis tumor (TNF)-alfa; dan leukotrien juga ditemukan pada lesi kulit pasien urtikaria tekanan.  Faktor pertumbuhan endotel vaskular juga ditemukan meningkat pada pasien dengan DPU. [14] Kelainan pada trombosit dan fibrin atau fibrinolisis juga telah diselidiki. Peradangan sistemik juga telah disarankan, dengan peningkatan terlihat pada protein C-reaktif (CRP) dan sCD40L, aktivator trombosit.

Etiologi
Rangsangan tekanan mungkin termasuk yang berikut :

Advertisements
  • Berdiri, berjalan, bersandar, atau duduk
  • Menggunakan alat
  • Membawa tas tangan atau ransel
  • Mengenakan pakaian yang ketat (misalnya, tali bra atau jam tangan)
  • Kadang-kadang, urtikaria tekanan tertunda (DPU) diperburuk oleh panas, aspirin, atau menstruasi. Eksaserbasi kondisi selama prosedur medis adalah kemungkinan yang masuk akal; suar urtikaria setelah endoskopi telah dijelaskan.

Tanda dan Gejala

  • Manifestasi klinis urtikaria tekanan tertunda (DPU) berbeda dari kebanyakan jenis urtikaria. Onset biasanya tertunda, paling sering terjadi 4 jam setelah stimulus tekanan. Lebih jarang, bentol karena tekanan berkembang dalam beberapa menit, dalam hal ini mereka mungkin bingung dengan dermatografisme. Lesi DPU dapat bertahan selama beberapa jam dan kadang-kadang selama 72 jam, tidak seperti urtikaria tipikal, yang sembuh dalam 24 jam.
  • Temuan fisik di DPU termasuk wheals, biasanya melibatkan telapak tangan, telapak kaki, kaki, dan pinggang. Lesi DPU juga dapat melibatkan alat kelamin. Bintik-bintik, yang muncul sebagai pembengkakan dermal dan subkutan yang dalam, sering lebih menyerupai angioedema daripada urtikaria tipikal. Urtikaria tipikal juga dapat muncul sebagai akibat dari urtikaria idiopatik kronis (CIU) atau beberapa urtikaria fisik kronis lainnya.
  • Lesi mungkin gatal, nyeri, atau terbakar. Mereka dapat terjadi pada setiap permukaan kulit dan mungkin menyerupai angioedema. Dengan episode yang parah, pasien mungkin mengalami demam, malaise, kelelahan, kedinginan, sakit kepala, dan artralgia umum. Daerah yang terkena dapat menjadi refrakter terhadap perkembangan lesi baru selama 1-2 hari.
  • Sebanyak 60% individu dengan DPU memiliki urtikaria idiopatik kronis (CIU), dermografisme segera atau tertunda (dermatografisme), atau angioedema. Dalam beberapa laporan, kejadian DPU pada pasien dengan CIU sangat bervariasi, mulai dari 2% sampai 40%; laporan lain memperkirakan tingkat menjadi 2-4%.
  • DPU ditandai dengan perkembangan pembengkakan eritematosa di tempat aplikasi tekanan berkelanjutan pada kulit setelah penundaan 30 menit sampai 12 jam. Pembengkakan biasanya gatal dan/atau nyeri, dapat bertahan selama beberapa hari, dan terkadang melepuh. Gambaran sistemik seperti gejala seperti flu dan artralgia mungkin ada dan pada beberapa kesempatan urtikaria tekanan tertunda telah menyebabkan obstruksi aliran urin. Tingkat keparahan DPU bervariasi pada individu dengan waktu. Hampir semua (94%) pasien berhubungan dengan urtikaria idiopatik biasa
  • Insiden DPU sebelumnya dinyatakan sekitar 2% dari semua urtikaria. Sekarang diketahui bahwa DPU lebih sering terjadi, karena 37% pasien dengan urtikaria biasa yang datang ke rumah sakit memiliki kaitan dengan DPU. Jenis lain dari urtikaria mungkin berhubungan dengan DPU, termasuk angioedema, gejala langsung, dan dermographism tertunda.

Penanganan

Tujuan farmakoterapi adalah untuk mengurangi morbiditas dan mencegah komplikasi. Agen andalan yang digunakan dalam pengelolaan urtikaria tekanan termasuk antihistamin dan kortikosteroid. Manfaat omalizumab telah ditetapkan pada urtikaria idiopatik kronis (CIU) dan menunjukkan manfaat bagi pasien dengan urtikaria tekanan tertunda (DPU). Obat lain seperti antagonis leukotrien, dapson, sulfasalazine, metotreksat, siklosporin, dan imunoglobin intravena (IVIg) memiliki data yang terbatas, dengan hanya sedikit laporan kasus.

Pengobatan umumnya tidak memuaskan dan hanya ada beberapa percobaan terkontrol. Antihistamin umumnya tidak efektif (Sussman et al, 1982; Dover et al, 1988), meskipun dosis tinggi cetirizine (10 mg tiga kali) mengurangi area whealing pada 14 pasien dengan DPU, tetapi dalam praktik klinis hasilnya umumnya mengecewakan.

Obat anti inflamasi nonsteroid (NSAID) telah digunakan untuk mengobati DPU, dengan hasil yang bertentangan. Asam asetil salisilat (3900 mg per hari dalam dosis terbagi) secara klinis ditekan secara eksperimental pada enam dari delapan pasien dengan DPU ; namun, dalam percobaan buta ganda indometasin 25 mg tiga kali sehari pada 14 pasien dengan DPU, tidak ada pengurangan signifikan dari area weal yang diinduksi dermographometer (Dover et al, 1988). Penting untuk dicatat bahwa NSAID dapat memperburuk urtikaria idiopatik kronis biasa.

Colchicine dengan dosis 0,5 mg dan plasebo dua kali sehari pada 13 pasien dengan DPU dalam percobaan double blind cross-over, tidak menunjukkan pengurangan wheals yang diinduksi dermographometer dibandingkan dengan plasebo . Ada laporan kasus terisolasi tentang kegunaan dapson 50 mg setiap hari pada lima pasien (Gould et al, 1991), sulfasalazine hingga 4 g setiap hari pada dua pasien, dan montelukast, suatu leukotrien antagonis, pada satu pasien (Berkun dan Shalit, 2000) dengan DPU, tetapi studi double blind yang lebih besar, terkontrol plasebo diperlukan untuk mengevaluasi perawatan ini.

Dalam sebuah penelitian terhadap 44 pasien dengan DPU, satu kelompok secara acak diberikan nimesulide 100 mg setiap hari selama 3 minggu, ketotifen 1 mg b.d. ditambahkan selama 2 minggu, dan dalam 2 minggu berikutnya nimesulide dihentikan tetapi ketotifen dilanjutkan. Pada kelompok lain prednisolon secara oral dikurangi dari 40 mg setiap hari selama 3 minggu, 30 mg setiap hari selama 2 minggu, dan 20 mg setiap hari selama 2 minggu. Ada pengurangan 93% gejala pada kelompok pertama dan 85% pada kelompok kedua, tetapi studi tindak lanjut yang lebih lama diperlukan

Steroid oral adalah pengobatan yang paling efektif, tetapi dosis di atas 30 mg per hari mungkin diperlukan, sehingga tidak cocok untuk penggunaan jangka panjang (Dover et al, 1988). Steroid topikal di bawah oklusi dapat membantu dalam pra-perawatan area kecil yang terlokalisir

Tidak jelas apakah imunoterapi termasuk siklosporin oral dan imunoglobulin intravena, yang telah digunakan untuk mengobati urtikaria kronis autoimun yang paling resisten, mungkin bermanfaat untuk urtikaria tekanan lambat.

Antihistamin, Generasi ke-2  Antihistamin mungkin berguna dalam membantu mengontrol gejala urtikaria kronis, yang sering muncul bersamaan dengan urtikaria tekanan tertunda (delayed pressure urticaria/DPU). Antihistamin generasi kedua, juga dikenal sebagai antihistamin yang kurang sedasi atau sedasi rendah, menghasilkan lebih sedikit sedasi daripada penghambat H1 tradisional karena mereka kurang larut dalam lemak dan hanya melewati sawar darah-otak dalam jumlah kecil. Mereka juga memiliki waktu paruh yang lebih lama, memungkinkan pemberian dosis yang lebih jarang. Banyak antagonis H1 dimetabolisme melalui sistem sitokrom P-450. Pengecualian penting termasuk cetirizine, levocetirizine, dan fexofenadine.

  • Fexofenadine (Allegra, Alergi Allegra 12 Jam, Alergi Allegra 24 Jam)  Fexofenadine adalah obat generasi kedua nonsedatif yang memiliki efek samping yang lebih sedikit daripada obat generasi pertama. Ini bersaing dengan histamin untuk reseptor H1 di saluran gastrointestinal (GI), pembuluh darah, dan saluran pernapasan, mengurangi reaksi hipersensitivitas. Fexofenadine tidak menenangkan. Ini tersedia dalam persiapan sekali sehari dan dua kali sehari.
  • Cetirizine (Aller-Tec, Alergi Zyrtec Anak-anak, Bantuan Hives Zyrtec Anak-anak) Cetirizine secara selektif menghambat situs reseptor H1 di pembuluh darah, saluran GI, dan saluran pernapasan, sehingga menghambat efek fisiologis yang biasanya diinduksi histamin di situs reseptor H1. Dosis sekali sehari nyaman; dosis sebelum tidur mungkin berguna jika sedasi menjadi masalah.
  • Loratadine (Claritin, Claritin RediTabs, QlearQuil All Day & All Night 24 Hour Alergi Relief) Loratadine secara selektif menghambat reseptor histamin H1 perifer.
  • Levocetirizin (Xyzal) Levocetirizine adalah antagonis reseptor H1 dan enansiomer aktif cetirizine. Kadar puncak plasma dicapai dalam 1 jam, dan waktu paruhnya kira-kira 8 jam. Levocetirizine tersedia sebagai tablet 5 mg yang dapat pecah (dinilai) dan larutan oral 0,5 mg/mL. Ini diindikasikan untuk manifestasi kulit tanpa komplikasi dari urtikaria idiopatik kronis (CIU).
  • Desloratadine (Clarinex, Clarinex RediTabs) Desloratadine adalah antagonis histamin trisiklik kerja panjang yang selektif untuk reseptor H1. Ini adalah metabolit utama loratadin, yang, setelah konsumsi, dimetabolisme secara ekstensif menjadi metabolit aktif 3-hidroksidesloratadin.

Antihistamin, Generasi Pertama Antihistamin generasi pertama bersaing dengan histamin pada tingkat reseptor jaringan, mencegahnya menjalankan fungsi mediatornya pada urtikaria.

  • Diphenhydramine (Alka-Seltzer Plus Alergi, Benadryl, Benadryl Alergi Pewarna LiquiGels Bebas) Diphenhydramine adalah antihistamin generasi pertama dengan efek antikolinergik. Ini mengikat reseptor H1 di sistem saraf pusat (SSP) dan tubuh, secara kompetitif memblokir histamin dari mengikat reseptor ini. Diphenhydramine digunakan untuk menghilangkan gejala pruritus yang disebabkan oleh pelepasan histamin dalam reaksi inflamasi. Ini memiliki aktivitas antimuskarinik yang signifikan dan menembus SSP dan dengan demikian memiliki kecenderungan nyata untuk menginduksi sedasi. Sekitar setengah dari mereka yang diobati dengan dosis konvensional mengalami beberapa tingkat mengantuk. Sebagian kecil anak-anak secara paradoks merespons difenhidramin dengan agitasi.
  • Hidroksizin (Vistaril) Hidroksizin memusuhi reseptor H1 di perifer. Ini dapat menekan aktivitas histamin di daerah subkortikal SSP.

Antibodi Monoklonal Antibodi monoklonal yang diarahkan pada pengikatan imunoglobulin E (IgE) dapat mengurangi pelepasan mediator yang memicu respons alergi. Agen-agen ini dapat dipertimbangkan ketika antagonis reseptor H1 tidak efektif.

  • Omalizumab (Xolair) Omalizumab adalah antibodi monoklonal manusiawi rekombinan yang diberikan melalui injeksi subkutan setiap 4 minggu. Ini secara selektif mengikat IgE dan menghambat pengikatan reseptor IgE pada permukaan sel mast dan basofil. Ini diindikasikan untuk urtikaria idiopatik kronis pada orang dewasa dan anak-anak berusia 12 tahun atau lebih yang tetap bergejala meskipun pengobatan antihistamin anti-H1.

Kortikosteroid Karena sifat anti-inflamasinya, kortikosteroid telah digunakan dalam pengelolaan urtikaria tekanan, dengan keberhasilan yang bervariasi.

  • Prednison (Deltasone, Predn isone Intensol, Rayos) Prednison dapat menurunkan peradangan dengan membalikkan peningkatan permeabilitas kapiler dan menekan aktivitas leukosit polimorfonuklear (PMN). Ini menstabilkan membran lisosom dan menekan produksi limfosit dan antibodi.
  • Prednisolon (FloPred, Millipred, Millipred DP) Glukosteroid ini terjadi secara alami dan sintetis. Ini digunakan untuk asma akut dan kronis. Ini dapat mengurangi peradangan dengan membalikkan peningkatan permeabilitas kapiler dan menekan aktivitas leukosit polimorfonuklear.

Antihistamin, H2 Blocker Terapi antagonis H2 dapat digunakan sebagai tambahan terapi antagonis H1.

  • Famotidine (Pengontrol Asam, Act, Dispep HB) Famotidine adalah antagonis H2 yang, bila dikombinasikan dengan tipe H1, mungkin berguna dalam mengobati reaksi alergi yang tidak merespons antagonis H1 saja.
  • Ranitidine (Zantac, Zantac 150 Kekuatan Maksimum, Zantac 75) Ranitidine adalah agen generasi kedua yang efektif untuk pengobatan urtikaria. Hal ini ditoleransi dengan sangat baik, dengan tingkat sedasi yang tidak berbeda secara signifikan dari yang terlihat dengan plasebo.
  • Nizatidin (Axid) Agen ini secara kompetitif menghambat histamin pada reseptor H2 sel parietal lambung, mengakibatkan penurunan sekresi asam lambung, volume lambung, dan penurunan konsentrasi hidrogen.
  • Simetidin (Tagamet HB) Agen ini menghambat histamin pada reseptor H2 sel parietal lambung, yang mengakibatkan penurunan sekresi asam lambung, volume lambung, dan konsentrasi hidrogen.

Obat Antiinflamasi Nonsteroid (NSAID) NSAID adalah obat yang paling sering digunakan untuk mengontrol nyeri ringan hingga sedang dan untuk mengurangi peradangan. Sulfasalazine, steroid, dan agen imunosupresif kadang-kadang digunakan, dengan berbagai tingkat keberhasilan. NSAID juga dapat menjadi pemicu nonimunologik dari degranulasi sel mast dan urtikaria berikutnya.

  • Ibuprofen (Advil, Motrin, PediaCare Pereda Sakit Anak/Penurun Demam IB) Ibuprofen adalah NSAID dengan sifat analgesik, anti-inflamasi, dan antipiretik. Ini menghambat reaksi inflamasi dan nyeri dengan menurunkan sintesis prostaglandin.
  • Naproxen (Aleve, Anaprox, Anaprox DS) Naproxen menghambat reaksi inflamasi dan nyeri dengan menurunkan aktivitas siklooksigenase, yang mengakibatkan penurunan sintesis prostaglandin.

Turunan Asam 5-Aminosalicylic Agen-agen ini memiliki efek anti-inflamasi.

  • Sulfasalazin Sulfasalazine menurunkan respon inflamasi dan secara sistemik menghambat sintesis prostaglandin.

Antidepresan, TCA Agen di kelas ini yang memusuhi reseptor H1 mencegah histamin menyebabkan urtikaria. Doxepin antidepresan trisiklik digunakan pada urtikaria karena sifat sedatif dan antihistaminnya. Doxepin oral dapat dipertimbangkan jika antihistamin oral tidak membantu.

Doxepin  Doxepin adalah antidepresan trisiklik yang memiliki aktivitas penghambatan H1 yang kuat, yang membuatnya sangat berguna untuk urtikaria. Namun, doxepin memiliki efek sedatif dan antikolinergik yang sangat kuat. Obat ini cukup efektif jika diberikan pada waktu tidur karena efek sedatifnya dapat membuat pasien pruritus lebih mudah untuk tidur.

Kortikosteroid, Topikal Beberapa penelitian kecil telah menunjukkan kortikosteroid topikal berkhasiat dalam mengurangi ukuran lesi urtikaria tekanan, serta eritema dan pruritus yang terkait dengannya.

  • Clobetasol (Clarelux, Clobex, Clobex Semprot) Clobetasol propionate adalah steroid topikal superpoten kelas I; itu menekan mitosis dan meningkatkan sintesis protein yang mengurangi peradangan dan menyebabkan vasokonstriksi. Clobetasol menurunkan peradangan dengan menstabilkan membran lisosom, menghambat leukosit PMN dan degranulasi sel mast.

Prognosa

  • Urtikaria tekanan tertunda (DPU) adalah penyakit kronis yang dapat berlangsung selama bertahun-tahun (rata-rata, 9 tahun; kisaran, 1-40 tahun).  Morbiditas DPU bervariasi, tergantung pada tingkat keparahan dan respons terhadap pengobatan. Pada beberapa pasien, kondisi ini dapat melumpuhkan, terutama pada pasien yang melakukan persalinan manual.
  • Alat Quality-of-life (QOL) telah menunjukkan bahwa pasien dengan urtikaria dapat menunjukkan penurunan skor QOL yang serupa dengan yang terlihat pada pasien dengan penyakit kulit kronis seperti psoriasis dan eksim atopik. Skor QOL terendah untuk pasien dengan penyakit kronis idiopatik urtikaria (CIU) dibandingkan dengan psoriasis dan dermatitis atopik untuk “persepsi diri,” “fungsi sosial,” dan “pembatasan yang disebabkan oleh pengobatan.”

Referensi

  • Kulthanan K, Ungprasert P, Tuchinda P, Chularojanamontri L, Charoenpipatsin N, Maurer M. Delayed Pressure Urticaria: A Systematic Review of Treatment Options. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020 Jun;8(6):2035-2049.e5. doi: 10.1016/j.jaip.2020.03.004. Epub 2020 Mar 13. PMID: 32179196.
  • Barlow RJ, Warburton F, Watson K, Black AK, Greaves MW. Diagnosis and incidence of delayed pressure urticaria in patients with chronic urticaria. J Am Acad Dermatol. 1993 Dec. 29(6):954-8
  • Abajian M, Schoepke N, Altrichter S, Zuberbier T, Maurer M. Physical urticarias and cholinergic urticaria. Immunol Allergy Clin North Am. 2014 Feb. 34(1):73-88
  • Maurer M, Fluhr JW, Khan DA. How to Approach Chronic Inducible Urticaria. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018 Jul – Aug. 6 (4):1119-1130
  • Commins SP, Kaplan AP. Immediate pressure urticaria. Allergy. 2002 Jan. 57(1):56-7
Advertisements
Advertisements
Advertisements
Advertisements

Leave a Reply

Your email address will not be published.