ALERGI ONLINE

Urtikaria Kronik Pada Lanjut Usia

Audi Yudhasmara, Widodo Judarwanto

Phonto-15.jpgSeiring bertambahnya populasi di seluruh dunia, reaksi alergi pada lansia akan lebih sering ditemui di masa depan. Hingga saat ini, ada lebih banyak literatur tentang prevalensi alergi pada anak-anak daripada penyakit alergi pada orang dewasa. Sebagai tantangan terhadap epidemiologi, gangguan alergi pada orang lanjut usia dapat ditutupi oleh berbagai gejala yang sesuai dengan penurunan fungsi fisiologis yang disebabkan oleh usia secara umum, termasuk defisiensi vitamin D dan peningkatan pH lambung. Seberapa banyak perubahan struktural dan fungsional (mis. Tingkat kalsitriol rendah) atau efek yang disebabkan oleh obat (mis. Obat penekan asam) selain perubahan imunologis yang ditemui pada usia tua yang bertanggung jawab atas perkembangan ini adalah masalah perdebatan. Pada tahun-tahun mendatang, masalah alergi di masa dewasa dan terutama pada orang tua akan menjadi lebih jelas.

Seperti semua organ, kulit menua dengan konsekuensi struktural dan fungsional yang dapat menyebabkan kondisi klinis. Ciri “penuaan kulit” adalah:

  • (1) atrofi epidermis dan dermis karena kehilangan hidrasi;
  • (2) hilangnya fungsi dan integritas struktural secara progresif yang mengakibatkan gangguan respons imun dan fungsi sawar kulit;
  • (3) gangguan pembuluh darah kulit;
  • (4) ketidakseimbangan metabolisme spesies oksigen reaktif, dan komponen matriks ekstraseluler.

Kulit yang sudah tua ditandai oleh atrofi, kerutan, kerapuhan, perubahan pigmentasi, frekuensi yang lebih tinggi dari tumor jinak dan ganas, dan kecenderungan yang lebih besar untuk xerosis. Faktor-faktor ini berkontribusi pada kerentanan yang lebih besar terhadap penyakit dermatologis pada individu yang berusia di atas 65 tahun. Dalam konteks ini, salah satu penyakit kulit yang paling umum adalah dermatitis kontak alergi (ACD), yang terutama disebabkan oleh pemaparan langsung terhadap nikel sulfat (11-12%) dan wewangian / balsam Peru (7-9%). Dermatitis atopik (AD) jauh lebih jarang terjadi pada orang tua dibandingkan dengan anak-anak dan orang dewasa muda. AD dikaitkan dengan alergi mukosa musiman, asma dan tes tusukan positif terhadap berbagai alergen. Onset lambat AD, tanpa riwayat atopi yang biasa, dapat menjelaskan eksim yang tidak diketahui asalnya dan uji tempel negatif. Kudis harus masuk dalam diagnosis diferensial pada dermatitis umum, karena akuisisi kudis secara institusional sering terjadi pada orang tua.

Advertisements

Urtikaria kronis (CU) adalah entitas nosologis yang umum pada individu yang lebih tua. Ini terutama berlaku untuk bentuk penyakit yang spontan, walaupun ada beberapa data mengenai epidemiologi dan gambaran klinis. Urtikaria didefinisikan sebagai wheals gatal dengan atau tanpa angioedema yang biasanya bertahan kurang dari 24 jam. Menurut pedoman EAACI / GA2LEN / EDF / WAO saat ini, CU dapat diklasifikasikan sebagai spontan, fisik, atau lainnya. Urtikaria spontan kronis (CSU) adalah subtipe yang paling umum dari semua bentuk urtikaria non-akut, dan ditandai oleh wheals yang berkembang secara independen dari rangsangan eksternal dan bertahan selama minimal 6 minggu. Secara umum, penyebab yang mendasari CSU sulit diidentifikasi pada kebanyakan pasien. Diperkirakan sekitar 0,5-1% dari populasi menderita CSU, dan sekitar seperempat dari populasi telah mengalami urtikaria di beberapa titik selama hidup mereka. Kedua jenis kelamin dapat terpengaruh, tetapi secara umum, perempuan tampaknya menderita urtikaria hampir dua kali lebih sering daripada laki-laki.

Mekanisme patogen dari CSU tidak jelas. Bukti etiologi autoimun dilaporkan pada sekitar 45% pasien CSU, tetap tidak diketahui pada subjek yang tersisa. Beredar autoantibodi spesifik untuk sel afinitas tinggi imunoglobulin E (IgE) reseptor atau dermal tiang terikat IgE mengaktifkan sel mast dan menginduksi degranulasi dengan pelepasan sitokin. Tes kulit serum autologus (ASST) adalah tes skrining untuk autoreaktivitas; jika positif, ini menunjukkan adanya faktor pelepas histamin yang beredar dari jenis apa pun, dan tidak hanya autoantibodi fungsional. Atopy diusulkan untuk memainkan beberapa peran dalam patogenesis CSU, terutama dalam fenotip CU aspirin-toleran. Beberapa hipotesis ada mengenai hubungan atopi dan intoleransi aspirin; Namun, hubungan pastinya masih belum jelas.

Penyakit sistemik yang dapat menyebabkan urtikaria lanjut usia harus dievaluasi dengan cermat. Temuan berasal dari database elektronik Mayo Clinic mengungkapkan bahwa pasien yang diagnosis baru CU di usia tua lebih mungkin untuk memiliki mendasari gammopathy monoklonal signifikansi belum ditentukan (MGUS). Beberapa penulis juga menekankan peran urtikaria yang diinduksi obat dalam populasi geriatri.

Angioedema dengan tidak adanya urtikaria dapat disebabkan oleh bradikinin yang berlebihan. Adalah luar biasa bahwa defisiensi herediter pada inhibitor C1 (HAE-C1-INH) memiliki onset pada manula. Lebih sering didapatkan defisiensi inhibitor C1 (AAE-C1-INH) muncul pada usia yang lebih tua, dan ditandai dengan aktivasi jalur komplemen klasik dan katabolisme dipercepat C1-INH karena neoplasma jaringan limfatik atau penyakit autoimun. Prevalensi angiotensin-converting enzyme inhibitor angioedema (AE-ACEI) relatif tinggi, mulai 0,1-2,2%, dan itu harus dicurigai pada semua pasien dengan AE yang menerima ACEI. Tingkat faktor komplemen yang normal membantu memperkuat kecurigaan klinis dan untuk menyingkirkan kemungkinan AE dengan defisiensi C1-INH.

Dalam penyelidikan retrospektif yang dilakukan pada kohort besar pasien dengan CU dari Database Nasional Penelitian Asuransi Kesehatan Taiwan, Chen dan rekan menemukan bahwa seperempat berada di kisaran usia 60-79 tahun dan 3,4% adalah 80 tahun dan lebih tua Sebuah studi yang dilakukan oleh Magen dan kolaborator pada 1598 orang dewasa yang menderita CSU menemukan bahwa 9,4% adalah lansia [129]. Menariknya, yang terakhir menunjukkan tingkat angioedema dan dermographism yang lebih rendah, serta wheals lebih sedikit dan kepositifan ASST. Berbeda dengan populasi yang lebih muda, tidak ada perbedaan jenis kelamin yang ditunjukkan pada orang tua, sedangkan kondisi komorbiditas, seperti diabetes mellitus, gagal ginjal kronis, hipertensi, tiroiditis Hashimoto, dan keganasan lebih umum pada orang tua.

Ventura dkk menemukan bahwa CSU karena infeksi lebih umum pada orang tua, terutama bentuk CSU terkait dengan Helicobacter pylori dan yang berkaitan dengan sensitisasi ke parasit nematoda Anisakis simplex. Ban dkk melaporkan bahwa pada lansia dengan CU ada prevalensi tinggi AD dibandingkan dengan kelompok yang lebih muda. Prevalensi AD adalah masing-masing sebesar 37,8 berbanding 21,7% (p = 0,022). Gangguan penghalang kulit yang ditemukan pada subyek yang menderita AD dan lead ini untuk kolonisasi Staphylococcus aureus, yang ceramide terdegradasi dari yang menembus penghalang kulit dan menginduksi sensitisasi IgE.

Diagnosis CSU lansia

Sebagai konsep umum, pendekatan diagnostik untuk CSU tidak dipengaruhi oleh usia. Memang, pedoman internasional tidak merekomendasikan karya-out khusus untuk populasi lanjut usia, meskipun penilaian hati-hati dari sejarah obat harus didorong (terutama untuk aspirin dan ACE inhibitor), dan adanya penyakit autoimun atau neoplastik dikesampingkan. Laboratorium yang diperluas dan tes instrumental harus disediakan untuk kondisi tertentu seperti yang dinilai oleh dokter.

Perawatan CSU lanjut usia

Menghindari faktor-faktor penyebab dan / atau pemicu adalah pilihan pertama dalam pengelolaan CSU. Namun ini adalah tugas yang agak rumit, mengingat bahwa dalam sebagian besar kasus pengakuan faktor-faktor ini tidak berhasil. Perawatan farmakologis CSU menimbulkan masalah keamanan terutama karena penyakit yang menyertai dan polifarmakoterapi, yang umum pada subjek yang lebih tua dan dapat menyebabkan interaksi antar obat dan interaksi antar obat. Memang, potensi interaksi obat meningkat dengan bertambahnya usia dan dengan jumlah obat yang diresepkan [133]. Menurut pedoman internasional, manajemen CSU didasarkan pada pendekatan langkah-bijaksana, dengan langkah-langkah berurutan yang harus dilaksanakan sesuai dengan respon klinis. Pengobatan andalan untuk CSU pada lansia terdiri dari antihistamin generasi baru yang tidak bersifat menenangkan. Antagonis reseptor H1 generasi pertama bersifat lipofilik dan karenanya dapat melintasi sawar darah-otak. Karena alasan ini, orang lanjut usia mungkin berisiko tinggi mengalami efek samping yang melibatkan SSP (kebingungan, sedasi, pusing, mengantuk, dan gangguan fungsi kognitif). Agostini dkk menunjukkan bahwa pemberian diphenhydramine pada pasien rawat inap lansia dikaitkan dengan peningkatan risiko penurunan kognitif dibandingkan dengan pasien yang tidak terpapar. Karena kurangnya spesifisitas untuk reseptor H1, karena aktivasi reseptor dopaminergik, serotoninergik, muskarinik dan kolinergik, antihistamin generasi pertama juga memiliki efek samping tambahan dengan risiko retensi urin, konstipasi, serta aritmia, perifer yang lebih tinggi. vasodilatasi, dan hipotensi postural. Karena itu antihistamin generasi pertama harus diresepkan dengan sangat hati-hati pada pasien usia lanjut. Anti-histamin H1 oral generasi kedua memiliki profil keamanan dengan kapasitas yang berkurang untuk menginduksi efek samping terkait SSP karena memiliki potensi rendah untuk melewati sawar darah-otak, dan menyediakan blokade reseptor H1 selektif tanpa aktivitas antikolinergik. Penting untuk diingat bahwa antihistamin oral oral generasi kedua berpotensi memerlukan pengurangan dosis pada pasien dengan penyakit hati atau disfungsi termasuk cetirizine, ebastine, levocetirizine, dan loratadine. Mereka yang berpotensi membutuhkan pengurangan dosis pada pasien dengan disfungsi ginjal termasuk cetirizine, ebastine, fexofenadine dan levocetirizine. Sebaliknya, tidak ada penyesuaian dosis untuk desloratadine diperlukan pada subyek sehat lansia. Studi farmakokinetik / farmakodinamik pada populasi khusus menunjukkan bahwa penyesuaian dosis bilastine tidak diperlukan pada pasien usia lanjut, atau pada insufisiensi hati atau ginjal [136]. Keamanan up-dosis reseptor H1 oral generasi kedua belum dievaluasi secara sistematis pada populasi yang lebih tua.

Sehubungan dengan terapi lini ketiga untuk CSU, sangat sedikit penelitian yang mengeksplorasi efek montelukast pada orang tua. Data yang tersedia meyakinkan profil keamanan montelukast pada pasien usia lanjut, dan penyesuaian dosis tidak diperlukan bahkan pada individu yang terkena gagal ginjal atau hati. Namun harus dinyatakan bahwa montelukast dapat berinteraksi dengan obat yang mengganggu sistem CYP3A4, CYP2C8, atau CYP2C9.

Pilihan pengobatan alternatif belum dievaluasi secara sistematis pada pasien usia lanjut dengan CSU. Kortikosteroid dan siklosporin dapat digunakan dengan hati-hati dalam kasus yang resisten terhadap terapi. Usia tua dapat menjadi faktor risiko untuk efek samping dan efek samping terkait kortikosteroid tertentu (diabetes, katarak, dan osteoporosis).

Antibodi monoklonal anti-IgE yang dimanusiakan (omalizumab) telah berhasil diuji pada subjek dengan CSU hingga 75 tahun, yaitu 4-9% dalam studi Maurer dkk, dan 3,7-5,2% pada Saini. dan kolega. Kaplan dan rekan penulis menunjukkan bahwa pengobatan anti-IgE efektif terlepas dari usia. Tidak ada penyesuaian dosis omalizumab direkomendasikan untuk pasien usia lanjut atau mereka dengan gangguan fungsi ginjal atau hati, dan tidak ada bukti interaksi obat yang signifikan secara klinis [140]. Literatur berisi laporan sporadis pasien yang lebih tua dengan CSU yang sulit diobati dan / atau urtikaria yang diinduksi kronis yang diobati dengan omalizumab; dalam satu kasus usia tertinggi adalah 82 tahun. Saat ini, data spesifik tidak tersedia pada pengobatan omalizumab pada pasien usia lanjut dengan CSU.

Ringkasan

CSU pada lansia menyebabkan kecacatan parah dan penurunan kualitas hidup dan CSU dapat dikaitkan dengan penyakit lain (autoimun, infeksi, neoplastik, dll.). Perawatan polifarmakologis sangat sering pada pasien usia lanjut, dan harus diperhitungkan dalam pengobatan CSU, karena dapat menginduksi interaksi obat karena berbagai komorbiditas dan perubahan dalam farmakokinetik dan farmakodinamik. Seperti halnya orang dewasa dan anak-anak, perawatan andalan untuk CSU pada lansia terdiri dari antihistamin generasi baru yang tidak bersifat menenangkan.

 

Referensi

  • Farage MA, Miller KW, Elsner P, Maibach HI. Functional and physiological characteristics of the aging skin. Aging Clin Exp Res. 2008;20:195–200.
  • Beauregard S, Gilchrest BA. A survey of skin problems and skin care regimens in the elderly. Arch Dermatol. 1987;123:1638–1643.
  • Balato A, Balato N, Costanzo L, Ayala F. Contact sensitization in the elderly. Clin Dermatol. 2011;29:24–30.
  • Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Walter Canonica G, Church MK, Giménez-Arnau AM, et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy. 2009;64:1427–1443.
  • Kaplan AP, Greaves M. Pathogenesis of chronic urticaria. Clin Exp Allergy. 2009;39:777–787.
  • Karakelides M, Monson KL, Volcheck GW, Weiler CR. Monoclonal gammopathies and malignancies in patients with chronic urticaria. Int J Dermatol. 2006;45:1032–1038.
  • Malde B, Regalado J, Greenberger PA. Investigation of angioedema associated with the use of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007;98:57–63.
  • Chen YJ, Wu CY, Shen JL, Chen TT, Chang YT. Cancer risk in patients with chronic urticaria: a population-based cohort study. Arch Dermatol. 2012;148:103–108.
  • Magen E, Mishal J, Schlesinger M. Clinical and laboratory features of chronic idiopathic urticaria in the elderly. Int J Dermatol. 2013;52:1387–1391.
  • Ventura MT, Napolitano S, Buquicchio R, Cecere R, Arsieni A. An approach to urticaria in the elderly patients. Immunopharmacol Immunotoxicol. 2012;34:530–533.
  • Ban G-Y, Kim M-Y, Yoo H-S, Nahm D-H, Ye Y-M, Shin Y-S, et al. Clinical feature of elderly chronic urticaria. Korean J Intern Med. 2014;29:800–806.
  • Ye YM, Kim JE, Nahm DI, Kim SH, Suh CH, Nahm DH, et al. Comparison of clinical characteristics and prognosis of chronic urticaria according to the aspirin sensitivity. Korean J Asthma Allergy Clin Immunol. 2005;25:194–199.
  • Ventura MT, Cassano N, Romita P, Vestita M, Foti C, Vena GA. Management of chronic spontaneous urticaria in the elderly. Drugs Aging. 2015;32:271–282.
  • Agostini JV, Leo-Summers LS, Inouye SK. Cognitive and other adverse effects of diphenhydramine use in hospitalized older patients. Arch Intern Med. 2001;161:2091–2097.
  • Affrime M, Gupta S, Banfield C, Cohen A. A pharmacokinetic profile of desloratadine in healthy adults, including elderly. Clin Pharmacokinet. 2002;41:13–19.
  • Jáuregui I, García-Lirio E, Soriano AM, Gamboa PM, Antépara I. An overview of the novel H1-antihistamine bilastine in allergic rhinitis and urticaria. Expert Rev Clin Immunol. 2012;8:33–41.

Phonto-16.jpg

Advertisements

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *