Penanganan Terkini Food-induced anafilaksis

Advertisements
Advertisements
Spread the love

Penanganan Terkini Food-induced anafilaksis

Widodo Judarwanto, Audi Yudhasmara

Anafilaksis adalah reaksi alergi yang mengancam jiwa, dan makanan adalah salah satu alergen yang paling bertanggung jawab dalam pengaturan rawat jalan. Prevalensi anafilaksis akibat makanan terus meningkat. Pendidikan tentang penghindaran alergen makanan sangat penting karena sebagian besar reaksi fatal terjadi pada mereka yang diketahui memiliki alergi makanan. Kurangnya definisi konsensus untuk anafilaksis telah membuat diagnosisnya sulit.

Food-induced anafilaksis (FIA) adalah reaksi alergi serius yang dapat menyebabkan kematian dengan cepat pada individu yang sehat. Tidak ada kesepakatan universal tentang definisi atau kriteria untuk diagnosis. Makanan adalah salah satu penyebab anafilaksis yang paling umum, dengan sebagian besar survei menunjukkan bahwa reaksi yang diinduksi makanan menyumbang 30% hingga 50% kasus anafilaksis di Amerika Utara, Eropa, Asia, dan Australia, dengan hingga 81% anafilaksis terjadi di Amerika Utara, Eropa, Asia, dan Australia. anak-anak.

Meskipun berbagai makanan telah dilaporkan sebagai penyebab FIA, makanan yang paling sering terlibat di seluruh dunia adalah kacang tanah, kacang pohon, susu, telur, biji wijen, ikan, dan kerang, baik pada orang dewasa maupun anak-anak. Alergen dan karakteristik pasien mungkin penting dalam menentukan reaksi anafilaksis. Faktor risiko utama untuk FIA tampaknya adalah alergi makanan, khususnya bagi mereka yang menderita asma dengan alergi terhadap kacang tanah, kacang pohon, dan kerang, remaja, dan dewasa muda. Tingkat keparahan reaksi alergi sebelumnya tidak dapat memprediksi tingkat keparahan reaksi alergi di masa depan. Satu-satunya pengobatan yang menyelamatkan jiwa untuk anafilaksis adalah penghindaran alergen dan injeksi epinefrin intramuskular jika terjadi peristiwa anafilaksis. Semua pasien yang berisiko FIA harus diberikan rencana anafilaksis yang menunjukkan alergen dan modalitas pengobatan, serta epinefrin yang dapat disuntikkan sendiri.

Food-induced anafilaksis (FIA) adalah reaksi alergi serius yang dapat menyebabkan kematian dengan cepat pada individu yang sehat. Tidak ada kesepakatan universal mengenai definisi atau kriteria untuk diagnosis.1 Pada tahun 2006 sebuah gugus tugas internasional untuk anafilaksis merekomendasikan definisi klinis anafilaksis yang baru, yang mencoba untuk mengatasi masalah tersebut

Anafilaksis makanan meningkat, dengan mereka yang memiliki alergi terhadap kacang tanah, kacang pohon, susu, dan makanan laut pada risiko tertinggi mengembangkan reaksi seperti itu. Namun, pola makan di banyak masyarakat semakin bervariasi, banyak makanan yang dikonsumsi disiapkan di luar rumah, dan makanan sering kali terdiri dari banyak bahan yang berbeda. Anafilaksis dapat terjadi pada makanan komposit, dan mungkin tidak jelas apakah reaksi tersebut disebabkan oleh kontaminasi atau alergen penyebab yang ada dalam bahan tambahan. Makanan komposit dapat mengandung banyak protein alergi yang ada dalam jumlah kecil, yang tidak selalu harus diberi label, kecuali jika ditampilkan dalam peraturan pelabelan Eropa atau AS. Alergen “tersembunyi” ini termasuk mustard, seledri, rempah-rempah, lupin, kacang polong, pewarna makanan alami, dan pengawet, tetapi kadang-kadang dapat mencakup bahan alergen dari kontaminan seperti tungau sereal. Alergen tersembunyi dapat memicu reaksi parah terhadap makanan yang tampaknya tidak berhubungan yang kemudian dapat mengarah pada diagnosis anafilaksis idiopatik. Masalah yang sama dapat muncul dengan dua jenis alergi makanan yang terkenal; olahraga yang bergantung pada gandum menyebabkan anafilaksis dan alergi terhadap alergen Protein Transfer Lipid non-spesifik, yang keduanya mungkin hanya bermanifestasi ketika dikaitkan dengan kofaktor seperti olahraga. Banyak dari faktor risiko anafilaksis makanan ini memiliki hubungan yang sama; keterlibatan publik dengan konsep populer kesehatan dan kebugaran. Ini termasuk pengembangan budaya makanan dan olahraga yang melibatkan promosi dan pemasaran makanan karena khasiatnya yang memberikan kesehatan, yaitu pengganti daging, pengganti gandum, suplemen dan alternatif, atau pengobatan “alami” untuk penyakit umum. Beberapa makanan ini telah dilaporkan sebagai penyebab reaksi alergi yang parah, tetapi karena mereka sering dipandang sebagai penyebab yang tidak berbahaya dari reaksi alergi parah, dapat dianggap sebagai alergen tersembunyi. Sumber terbaik untuk mengetahui kemungkinan alergen tersembunyi yang memprovokasi reaksi alergi adalah dengan mengambil riwayat rinci dari reaksi alergi, adanya co-faktor, makanan yang dicurigai, jenis makanan dan di mana dikonsumsi. Pengetahuan yang baik tentang bahan-bahan yang umum digunakan, dan daftar tersangka alergen potensial yang tersembunyi adalah alat penting untuk detektif alergi makanan.

Banyak makanan memiliki potensi untuk memicu reaksi alergi, tergantung pada kerentanan individu, dosis ambang yang diperlukan untuk menimbulkan reaksi alergi dan jenis alergen yang ada di dalam makanan. Namun, sebuah studi oleh Wainstein et al. menunjukkan dengan jelas bahwa jumlah alergen yang memicu reaksi dalam tantangan makanan tidak memprediksi tingkat keparahan reaksi atau kemungkinan anafilaksis. Turner dkk. menduga bahwa hasil dan keparahan anafilaksis tidak dapat ditentukan oleh dosis yang ditimbulkan, (jumlah / kilogram berat badan) dan sensitivitas dan keparahan perlu dipertimbangkan secara terpisah dengan membedakan antara jumlah dan “dosis”, yang akan berbeda secara signifikan antara anak-anak dan orang dewasa.

Advertisements

Jelas beberapa makanan lebih mungkin untuk memprovokasi anafilaksis dari berbagai publikasi yang melaporkan data anafilaksis dalam kelompok besar pasien. Tinjauan sistematis anafilaksis fatal menemukan bahwa kacang tanah dan kacang pohon adalah pemicu paling umum, yang menyebabkan hingga 87% kematian, meskipun makanan lain termasuk susu dan makanan laut juga merupakan penyebab penting kematian di beberapa negara. Sebuah tinjauan oleh Parrish dan Kim melaporkan bahwa alergi terhadap susu, makanan laut, kacang tanah atau kacang pohon meningkatkan risiko anafilaksis yang fatal, sedangkan alergi terhadap telur dan kedelai membawa penurunan risiko. Registri anafilaksis Eropa meninjau 1970 kasus anafilaksis pada anak-anak hingga usia 17 tahun. Makanan adalah pemicu 66% reaksi dengan susu dan telur menjadi pemicu penting pada anak-anak yang sangat muda dan kacang pohon pada anak yang lebih besar, tetapi meskipun kacang adalah pemicu reaksi yang paling penting secara keseluruhan, mempengaruhi 28% anak-anak, 11% memiliki reaksi untuk buah-buahan dan sayuran, 4% untuk rempah-rempah, dan 5% untuk kacang-kacangan selain kacang tanah atau kedelai. Jadi meskipun kacang tanah dan kacang pohon terlibat dalam reaksi anafilaksis, makanan lain juga merupakan penyebab penting. Jenis makanan yang terlibat dapat bervariasi dengan usia, tetapi juga dengan geografi. Jiang et al meninjau 1952 episode anafilaksis pada 907 pasien Cina di berbagai rentang usia, 77% di antaranya dikaitkan dengan makanan. Gandum adalah pemicu paling umum secara keseluruhan dengan beberapa variasi tergantung pada rentang usia, tetapi buah-buahan dan sayuran menyumbang 20% ​​dari reaksi anafilaksis dan rempah-rempah adalah pemicu dalam 25 reaksi.

Kriteria klinis untuk diagnosis anafilaksis

Anafilaksis sangat mungkin terjadi ketika salah satu dari 3 kriteria berikut terpenuhi:

  1. Onset penyakit akut (beberapa menit sampai beberapa jam) dengan keterlibatan kulit, jaringan mukosa, atau keduanya (misalnya, gatal-gatal umum, gatal atau kemerahan, bibir bengkak, lidah, atau uvula, rinore, konjungtivitis). Dan setidaknya salah satu dari berikut ini:
    • Gangguan pernapasan (misalnya, dispnea, bronkospasme, stridor, hipoksia)
    • Kompromi kardiovaskular (misalnya, hipotensi, kolaps)
  2. Dua atau lebih dari berikut ini yang terjadi dengan cepat setelah terpapar alergen yang mungkin untuk pasien tersebut (menit hingga beberapa jam):
    • Keterlibatan kulit atau jaringan mukosa (misalnya, gatal-gatal umum, gatal, kemerahan, bengkak)
    • Gangguan pernapasan (misalnya, dispnea, bronkospasme, stridor, hipoksia)
    • Kompromi kardiovaskular (misalnya, hipotensi, kolaps)
    • Gejala gastrointestinal yang persisten (misalnya, sakit perut kram, muntah)
  3. Hipotensi setelah terpapar alergen yang diketahui untuk pasien itu (menit hingga beberapa jam)
    • Hipotensi untuk anak-anak didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik <70 mm Hg dari 1 bulan hingga 1 tahun [<70 mm Hg + (2 × usia)] dari 1 hingga 10 tahun, dan <90 mm Hg dari 11 hingga 17 tahun.

Data dari Muraro A, Roberts G, Clark A, dkk. Manajemen anafilaksis di masa kanak-kanak: kertas posisi Akademi Alergi dan Imunologi Klinis Eropa. Alergi 2007;62(8):857–71.

Berdasarkan rekomendasi terbaru ini, FIA didiagnosis ketika

  • Dua atau lebih dari gejala berikut terjadi dengan cepat dan akut setelah terpapar alergen yang mungkin dan:
  • Keterlibatan kulit atau jaringan mukosa, gangguan pernapasan, gangguan kardiovaskular, gejala gastrointestinal yang persisten
    Hipotensi setelah terpapar alergen yang diketahui untuk pasien tersebut.

Epidemiologi

Epidemiologi FIA sulit untuk diukur, dengan perkiraan yang sangat bervariasi; namun, ada kesepakatan umum bahwa penerimaan rumah sakit untuk FIA meningkat lebih dari dua kali lipat dalam dekade terakhir. Kurangnya konsensus universal tentang definisi yang konsisten untuk mengidentifikasi anafilaksis. Kesulitan dalam membedakan anafilaksis dari gangguan lain. Penggunaan ukuran kejadian penyakit yang berbeda untuk memperkirakan beban penyakit (seperti prevalensi dan insiden). Kemampuan terbatas dari International Classification of Diseases (ICD) kode 995.6 (“syok anafilaksis karena reaksi makanan yang merugikan”) untuk mengidentifikasi reaksi alergi tertentu di unit gawat darurat, karena tidak realistis untuk mengharapkan dokter (atau statistik kesehatan) untuk mengkode reaksi anafilaksis didefinisikan sebagai keterlibatan organ multisistem, tetapi bukan syok, dengan kode khusus termasuk syok

Reaksi fatal akibat FIA adalah 1 dalam 800.000 per tahun pada anak-anak dan 1 dari 4 juta untuk orang dewasa. Reaksi nonfatal karena FIA dilaporkan antara 0,5 dan 16 kasus per 100.000 orang-tahun. Angka-angka ini mungkin meremehkan beban sebenarnya dari anafilaksis atau risiko anafilaksis pada populasi umum. Memang diperkirakan bahwa 0,1% sampai 5% dari anak-anak memiliki resep epinefrin, dan bahwa di Amerika Serikat biaya langsung dan tidak langsung rawat inap, kunjungan ruang gawat darurat, resep epinefrin, dan transportasi ambulans terkait dengan FIA lebih dari $ 40 juta per tahun, dengan sekitar 75% dari biaya ini disebabkan oleh pasien anak

Anafilaksis kacang tanah/kacang pohon diperkirakan memiliki prevalensi 0,25% hingga 0,95% di populasi anak-anak Inggris dan Amerika Serikat, dan tampaknya meningkat dalam dekade terakhir.Statistik ini mencerminkan peningkatan prevalensi kacang tanah. dan alergi kacang pohon dilaporkan pada anak-anak Amerika Serikat. Alergi kacang baru-baru ini ditemukan 2,6% pada populasi umum dan 22,6% di antara anak-anak yang peka terhadap kacang. Secara umum, prevalensi reaksi merugikan terhadap makanan lebih tinggi pada anak-anak daripada orang dewasa; namun, alergi kacang merupakan masalah penting di masa dewasa, prevalensi alergi kacang lebih tinggi pada orang dewasa (1,6%) dibandingkan pada anak-anak (0,6%). Karena alergi terhadap kacang terus berlanjut selama bertahun-tahun, data ini dapat mencerminkan efek pada orang dewasa karena alergi kacang tanah dan kacang pohon tampaknya berkembang di awal kehidupan, dengan sebagian besar anak-anak yang terkena dampak di Amerika Serikat dan Inggris mengembangkan gejala sebelum usia 2 tahun.

Anafilaksis kerang memiliki prevalensi 0,44% di Amerika Serikat. Konsumsi makanan laut telah meningkat sekitar 50% selama 40 tahun terakhir, baik di Amerika Serikat maupun di tempat lain, sesuai dengan peningkatan insiden alergi makanan laut selama periode yang sama, dengan tingkat yang jauh lebih rendah pada anak-anak dibandingkan dengan orang dewasa19,21 seperti yang terjadi pada kacang pohon dan alergi kacang tanah.

PEMICU FIA

  • Makanan adalah salah satu penyebab anafilaksis yang paling umum, dengan sebagian besar survei menunjukkan bahwa reaksi yang disebabkan oleh makanan menyumbang 30% hingga 50% dari kasus anafilaksis di Amerika Utara, Eropa, Asia, dan Australia, dan hingga 81% kasus anafilaksis pada anak-anak.
  • Meskipun berbagai makanan telah dilaporkan sebagai penyebab FIA, makanan yang paling sering terlibat di seluruh dunia adalah kacang tanah, kacang pohon, susu, telur, biji wijen, ikan, dan kerang pada orang dewasa dan anak-anak. Namun, alergi makanan individu bervariasi menurut budaya dan populasi. Misalnya, alergi kacang adalah salah satu penyebab paling umum dari FIA di Amerika Serikat, Inggris, dan Australia, tetapi jarang terjadi di Italia dan Spanyol (di mana konsumsi kacang secara signifikan lebih rendah daripada di Amerika Serikat) atau Cina (di mana konsumsi kacang mirip dengan di Amerika Serikat)

Bahkan jika paparan sebelumnya diperlukan untuk pengembangan sensitisasi, 72% pasien dengan alergi kacang tanah dan/atau kacang pohon melaporkan gejala selama paparan pertama mereka yang diketahui.31 Pasien-pasien ini mungkin memiliki paparan yang tidak diketahui sebelumnya melalui ASI, kontaminasi dengan makanan lain, atau penggunaan produk topikal yang mengandung minyak makanan (misalnya, kacang tanah).

Laporan anafilaksis pada bayi yang diberi ASI eksklusif karena lewatnya alergen makanan dari ibu ke bayi sangat jarang,33,34 dan tidak ada laporan dalam literatur tentang FIA yang fatal pada bayi yang diberi ASI eksklusif.

Spektrum makanan yang menyebabkan anafilaksis tampaknya meluas, termasuk buah-buahan dan makanan lain yang sebelumnya tidak umum dikaitkan dengan anafilaksis.

Asero dkk baru-baru ini melaporkan pada 1110 pasien remaja dan dewasa Italia (usia rata-rata 31 tahun, kisaran 12-79 tahun) yang didiagnosis dengan alergi makanan berdasarkan riwayat reaksi dengan adanya tes tusuk kulit (SPT) positif atau peningkatan makanan – IgE serum spesifik Anafilaksis dilaporkan oleh 5% individu yang alergi makanan, dengan penyebab paling umum adalah protein transfer lipid (LTP). LTP adalah pan-alergen tanaman yang bereaksi silang secara luas. Makanan yang menyinggung pasien alergi LTP paling sering adalah buah persik, tetapi termasuk juga anggota lain dari keluarga buah-buahan Rosaceae (apel, pir, ceri, prem, aprikot, medlar, almond, stroberi), kacang pohon, jagung, nasi, bir, tomat, dieja, nanas, dan anggur.

Baru-baru ini ada beberapa laporan kasus anafilaksis akibat konsumsi tepung lupin, yang semakin banyak digunakan dalam produk roti di Prancis dan negara-negara Mediterania.

Selain itu, beberapa alergen makanan yang baru dijelaskan tampaknya menyebabkan subtipe klinis spesifik anafilaksis.
Omega-5-gliadin yang tidak larut dalam air (Tri a 19) telah diidentifikasi sebagai alergen utama pada subjek Finlandia dengan anafilaksis yang diinduksi olahraga yang bergantung pada makanan (FDEIA), dengan reaktivitas silang in vitro dan in vivo terhadap alergen gandum hitam dan alergen jelai , tapi bukan alergen oat.

Alergen makanan nonprotein karbohidrat, galaktosa-α-1,3-galaktosa (α-gal), mampu menimbulkan gejala sistemik tertunda anafilaksis, angioedema, atau urtikaria yang terkait dengan makan daging sapi, babi, atau domba 3 hingga 6 jam sebelumnya, dan tampaknya lebih umum pada pria paruh baya yang tinggal di Virginia, North Carolina, Tennessee, Arkansas, dan Missouri, serta di Australia. Mengingat distribusi geografis yang aneh dan fakta bahwa lebih dari 80% pasien dilaporkan digigit oleh kutu, para peneliti dapat memberikan bukti bahwa gigitan kutu (Amblyomma americanum atau Ixodes holocyclus) adalah penyebab (mungkin tunggal) dari sensitisasi yang dimediasi IgE. ke -gal di wilayah Amerika Serikat dan Australia ini

Anafilaksis Kacang / Kacang Pohon

  • Kacang tanah dan kacang pohon sangat banyak dan tidak proporsional terwakili dalam rangkaian kasus hasil yang parah dan fatal, reaksi alergi yang parah, dan kunjungan ke departemen darurat untuk anafilaksis makanan, khususnya di Amerika Serikat, Jerman, Australia, dan Inggris  dan alergi terhadap kacang tanah dan kacang pohon menjadi masalah kesehatan yang signifikan di banyak bagian dunia. Survei besar menunjukkan bahwa dibandingkan dengan makanan lain, reaksi alergi terhadap kacang tampaknya sangat parah, dengan gejala multisistemik atau pernapasan pada hingga 81% kasus. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa keparahan penyakit atopik yang hidup berdampingan dapat menjadi faktor risiko dalam perkembangan reaksi alergi yang mengancam jiwa terhadap kacang tanah dan kacang pohon.
  • Kemajuan terbaru dalam pengurutan alergi dan ketersediaan platform untuk IgE spesifik untuk epitop tunggal dari alergen tunggal telah meningkatkan pemahaman kita tentang epitop mana yang lebih penting dalam memicu reaksi alergi. Alergen utama yang dijelaskan untuk kacang tanah dan kacang pohon. Studi serologis telah menunjukkan bahwa keragaman pengenalan IgE protein kacang lebih terkait dengan hasil klinis dibandingkan dengan pengenalan alergen individu. Namun, beberapa penelitian menunjukkan memiliki IgE spesifik untuk Ara h 2 dikaitkan dengan gejala yang lebih parah (kebanyakan pernapasan), sedangkan Ara h 8, alergen reaktif silang Bet v 1, lebih sering menyebabkan reaksi yang lebih ringan seperti sindrom oral. Metode pengolahan makanan yang berbeda yang digunakan di negara yang berbeda mungkin bertanggung jawab untuk meningkatkan atau menurunkan alergenisitas kacang, dan akibatnya prevalensi alergi kacang di negara-negara dengan konsumsi serupa seperti Cina dan Amerika Serikat. Memang proses pemanggangan kering (150 ° C) yang digunakan di Amerika Serikat meningkatkan alergenisitas Ara h 1, 2, dan 3, sedangkan merebus (100 ° C) atau menggoreng (120 ° C) yang digunakan di Cina mengurangi sifat alergi dari molekul-molekul ini

PATOGENESIS

  • FIA adalah reaksi alergi khas yang dimediasi IgE, segera, dapat direproduksi, dan mudah didiagnosis dengan deteksi IgE spesifik makanan. FIA diprakarsai oleh keterlibatan antibodi IgE spesifik alergen dengan reseptor afinitas tinggi (FcεRI) yang diekspresikan pada sel mast dan basofil. Ketika antigen spesifik mengikat IgE yang terkait dengan FcεRI, ia menentukan ikatan silang reseptor dan pelepasan mediator yang terbentuk sebelumnya (histamin, tryptase, carboxypeptidase A, proteoglikan, dan beberapa sitokin) dan yang baru disintesis (leukotrien, bradikinin, sitokin termasuk tumor faktor nekrosis , dan faktor pengaktif trombosit [PAF]). Pada akhirnya, mediator ini menyebabkan gambaran klinis karakteristik anafilaksis, termasuk vasodilatasi, angioedema, bronkokonstriksi, dan peningkatan produksi lendir.
  • Bahkan jika awalnya dianggap bahwa sel mast adalah sel efektor utama dalam reaksi akut yang dimediasi IgE, penelitian lebih lanjut telah menunjukkan bahwa basofil juga memainkan peran utama dalam gejala alergi makanan akut. Memang pasien dengan alergi makanan memiliki tingkat pelepasan histamin spontan yang lebih tinggi dari basofil, yang menjadi normal setelah makanan penyebab dihilangkan dari makanan. Selanjutnya, kadar tryptase serum normal (penanda spesifik aktivasi sel mast) pada pasien dengan FIA telah dilaporkan, menunjukkan keterlibatan pelepasan histamin dari sel triptase-negatif seperti basofil. Selain itu, dalam model hewan anafilaksis kacang, defisiensi gabungan sel mast dan fagosit, tetapi bukan sel mast dan basofil, mencegah hampir semua tanda klinis dan fisiologis anafilaksis, menunjukkan bahwa sel lain dari sistem kekebalan bawaan mungkin berperan dalam anafilaksis.
  • Histamin adalah salah satu mediator utama yang dilepaskan oleh sel mast dan basofil, dan dapat menginduksi sebagian besar karakteristik anafilaksis bila diberikan secara intravena kepada manusia dan hewan laboratorium. Namun, bahkan penghambat histamin yang paling kuat pun tidak cukup untuk memblokir atau membalikkan anafilaksis, menunjukkan mekanisme lain mungkin juga terlibat. Dalam beberapa tahun terakhir, PAF telah muncul sebagai pemain utama dalam penyebaran anafilaksis. PAF adalah mediator yang dilepaskan oleh sel mast, monosit, dan makrofag jaringan selama anafilaksis, dan mampu mengaktifkan sel mast di paru-paru dan darah perifer tetapi tidak di kulit. Tingkat PAF yang lebih tinggi dan tingkat enzim metabolisme yang lebih rendah ( PAF acetylhydrolase) telah ditemukan oleh Vadas dkk untuk berkorelasi dengan tingkat keparahan serangan anafilaksis. Baru-baru ini, Arias dan rekan menunjukkan bahwa molekul yang menghalangi PAF mencegah reaksi anafilaksis yang parah dan, bila dikombinasikan dengan antihistamin, menghilangkan hampir semua tanda anafilaksis. Dalam model tikus anafilaksis kacang tanah telah ditunjukkan bahwa kacang tanah dapat berkontribusi untuk menginduksi syok anafilaksis dengan menyebabkan aktivasi kaskade komplemen dan produksi relatif C3a, yang merangsang makrofag, basofil, dan sel mast untuk menghasilkan PAF dan histamin.
  • Pasien dengan konsentrasi enzim pengubah angiotensin serum terendah juga lebih mungkin untuk mengembangkan edema faring yang mengancam jiwa pada FIA yang diinduksi kacang, menunjukkan bahwa komplikasi ini mungkin sebagian dimediasi oleh bradikinin.
  • Sifat intrinsik dari alergen makanan dapat berkontribusi pada apakah alergen tersebut mendukung respons imun alergi. Memang, relatif sedikit makanan (telur, susu, kacang tanah, kacang pohon, ikan, kerang) yang menyebabkan sebagian besar reaksi alergi. Karakteristik umum alergen makanan utama adalah bahwa mereka adalah glikoprotein yang larut dalam air, berukuran 10 hingga 70 kDa , dan relatif stabil terhadap panas, asam, dan protease. Untuk memperoleh respon imun yang berkelanjutan, molekul imunogenik idealnya harus merangsang sel T dan B. Bagian dari molekul imunogenik yang berikatan secara spesifik dengan reseptor membran pada sel T atau B disebut epitop, yang dapat berurutan atau konformasi. Epitop sekuensial ditentukan oleh asam amino yang berdekatan, sedangkan epitop konformasi mengandung asam amino dari berbagai daerah protein yang berdekatan karena pelipatan protein. Epitop konformasi dapat dihancurkan dengan pemanasan atau hidrolisis parsial, yang mengubah struktur tersier protein, sehingga menjadi kurang stabil, labil terhadap panas/enzim, dan sering menyebabkan reaksi yang lebih ringan terutama saat dimasak.
  • Selain itu, adanya faktor imunostimulator dalam makanan juga dapat menyebabkan sensitisasi tersebut. Misalnya, alergen glikoprotein utama dari kacang tanah, Ara h 1, tidak hanya sangat stabil dan tahan terhadap degradasi enzim pencernaan panas tetapi juga bertindak sebagai adjuvant Th2, karena ekspresi adisi glikan

Manifestasi Klinis

  • Anafilaksis tetap menjadi diagnosis klinis pertama dan terutama. Riwayat yang baik tetap merupakan alat paling kuat yang harus dimiliki dokter untuk mengkonfirmasi riwayat FIA dan pemicu makanan. Memang anafilaksis terjadi segera setelah konsumsi makanan, dan pasien sendiri sering memperhatikan hubungannya dengan makanan yang ditimbulkan. Namun, persepsi dan pengetahuan pasien sendiri dapat mempengaruhi riwayat, sehingga dokter harus memastikan kompilasi riwayat yang benar. Jadi tinjauan sistematis semua gejala pasien, diet pasien, dan makanan terakhir sebelum reaksi adalah langkah pertama yang sangat berguna. Anafilaksis ditandai dengan kombinasi faktor kulit, pernapasan, kardiovaskular, dan gastrointestinal. Adanya semua gejala ini perlu ditanyakan kepada pasien dan orang tua, karena pasien mungkin awalnya hanya mengingat atau menyebutkan yang lebih parah atau jelas. Reaksi kulit dan keterlibatan mukosa seperti urtikaria, angioedema, gatal, rinore, dan konjungtivitis hadir dalam persentase yang tinggi (70% -98%) pasien, terutama pada anak-anak. Namun, anafilaksis tanpa kulit atau mukosa keterlibatan telah dijelaskan, dan hanya mengandalkan manifestasi kulit dapat menunda diagnosis dan bisa berakibat fatal bagi pasien.68 Mungkin karena mukosa gastrointestinal adalah lokasi paparan di FIA, hipersensitivitas gastrointestinal langsung umumnya terlihat sebagai manifestasi anafilaksis. Nyeri perut dan muntah sering terjadi terutama pada anak-anak, dan dapat menjadi manifestasi utama anafilaksis dengan hanya sedikit keterlibatan organ lain. Gejala kardiovaskular dapat dengan cepat menyebabkan kematian pasien, dan perlu dikenali di tahap awal. Pemantauan ketat tekanan darah dengan ukuran manset yang tepat untuk usia sangat penting pada semua pasien yang dicurigai atau sedang mengalami anafilaksis. Namun, gejala kardiovaskular jauh lebih jarang terjadi pada FIA dibandingkan dengan jenis anafilaksis lainnya, dan jarang ditemukan terpisah dari henti napas. Pada bayi dan anak-anak prasekolah, reaksi cenderung kurang melibatkan sistem kardiovaskular. Manifestasi pernapasan seperti edema glotis dan asma adalah penyebab utama kematian pada pasien dengan FIA dan perlu ditangani secara agresif, terutama pada pasien asma.
  • Waktu dari konsumsi makanan hingga timbulnya gejala FIA biasanya dalam hitungan menit, dan hampir tidak pernah terjadi setelah 2 jam dari konsumsi makanan pemicu.91 Pada anak kecil, waktu dapat membantu membedakan antara anafilaksis dan makanan yang diinduksi protein. enterocolitis (FPIES), alergi makanan yang dimediasi non-IgE yang biasanya dimulai lebih dari 1,5 jam setelah konsumsi.
  • Elemen tambahan dari riwayat klinis dapat membantu. Mengetahui jumlah yang diperlukan untuk memicu reaksi sangat membantu dalam mengevaluasi risiko anafilaksis untuk sejumlah kecil makanan dan tingkat keparahan anafilaksis.
  • Salah satu area kontroversi yang cukup besar dalam literatur adalah frekuensi sebenarnya dari reaksi bifasik selama anafilaksis. Dalam reaksi bifasik, gejala reaksi awal sembuh tetapi diikuti oleh gejala baru tanpa paparan alergen lebih lanjut, dan tidak pernah lebih parah dari manifestasi pertama. Insiden sebenarnya dari reaksi biphasic dan tindakan pencegahan tidak diketahui. Laporan yang dipublikasikan menunjukkan bahwa reaksi bifasik terjadi pada 5% hingga 28% kasus anafilaksis, dengan insiden tertinggi pada FIA. Namun, pada anak-anak yang mengalami reaksi oral food challenge (OFC) sangat jarang. Ada juga bukti yang bertentangan tentang apakah pemberian steroid atau epinefrin dapat mencegah reaksi bifasik.
  • Ketika riwayat tidak meyakinkan, penyakit lain yang mungkin menyerupai FIA harus dipertimbangkan, dan evaluasi laboratorium pada fase akut mungkin penting. Terutama penting dalam diagnosis banding FIA adalah sindrom restoran dan reaksi toksik akibat asupan ikan
  • Gejala mempengaruhi beberapa sistem organ dan termasuk pruritus, urtikaria, angioedema, muntah, diare, kram perut, kesulitan pernapasan, mengi, hipotensi, dan syok. Pengenalan segera anafilaksis sangat penting karena pengobatan yang tertunda telah dikaitkan dengan kematian. Meskipun epinefrin diterima sebagai pengobatan pilihan, pemberian tepat waktu tidak selalu terjadi, sebagian karena kurangnya kesadaran akan kriteria diagnostik. Beberapa alat baru saat ini sedang diselidiki, yang berpotensi membantu dalam diagnosis dan pengobatan anafilaksis yang diinduksi makanan.
  • Gejala awal anafilaksis
    • Gatal pada kulit kepala, telapak tangan, atau telapak kaki meluas ke meatus akustikus, bibir, area genital
    • Eritema difus
    • Gatal mulut atau faring
    • Hidung tersumbat
    • Sensasi subjektif sesak tenggorokan
    • Perubahan nada suara: suara serak
    • Pembengkakan pada bibir dan lidah

Diagnosis

  • Diagnosis alergen makanan yang menyebabkan anafilaksis adalah langkah terpenting dalam mencegah reaksi di masa depan; maka rujukan ke ahli alergi sangat penting untuk pemeriksaan yang tepat. Diagnosis alergi makanan dibuat terutama berdasarkan anamnesis dan pada beberapa tes yang dilakukan untuk memastikan riwayatnya. SPT memeriksa keberadaan IgE spesifik protein makanan, memiliki akurasi prediksi positif sekitar 50% bahwa pasien akan bereaksi terhadap makanan yang diuji. Semakin besar ukuran wheal pada SPT, semakin akurat nilai prediksi tersebut; namun, nilai prediksi negatif lebih dari 95%. Selanjutnya, usia pasien, reaksi paparan sebelumnya terhadap makanan, dan jenis makanan mengubah nilai prediksi untuk ukuran wheal. Metode alternatif untuk mendeteksi IgE spesifik protein makanan adalah dengan metode in vitro (FEIA-CAP atau “tes RAST”). Beberapa dokter mungkin lebih suka menggunakan pengujian in vitro ketika ada dermatografisme persisten (jarang) dalam beberapa minggu setelah syok anafilaksis (yaitu, periode refrakter sel mast), eksim parah, atau ketika pasien menggunakan antihistamin. Memang dalam semua kondisi ini tes kulit mungkin tidak dapat diandalkan. Mirip dengan SPT, nilai batas dapat dikembangkan untuk memprediksi 50% hingga 95% dari siapa yang akan bereaksi terhadap makanan.
  • SPT atau kadar IgE spesifik hanya memberikan indikasi kemungkinan reaktivitas klinis; namun, hasil individu tidak memberikan informasi prognostik atau membedakan antara kemungkinan reaksi ringan atau berat.Baru-baru ini, mikroarray peptida telah dikembangkan untuk pemetaan epitop skala besar, dengan sejumlah kecil serum yang memungkinkan studi skala besar untuk membandingkan tingkat IgE dan afinitasnya terhadap epitop spesifik dari alergen yang berbeda. Sejauh ini tidak ada epitop informatif tunggal yang andal membedakan antara fenotipe yang berbeda dari susu, telur, atau alergi kacang telah diidentifikasi karena heterogenitas epitop dikenali oleh subjek dalam fenotipe yang berbeda. Jumlah epitop yang dikenali, daripada pengenalan epitop spesifik, mungkin lebih dapat memprediksi gambaran klinis alergi makanan.15 Namun, tumpang tindih dalam jumlah epitop yang dikenali pada kelompok klinis yang berbeda tidak memungkinkan penggunaan klinisnya.

Oral Food Challenges

  • OFC adalah kunci untuk menetapkan identitas pemicu makanan tertentu. Metode yang paling ketat adalah double-blinded and placebo-controlled (DBPC), tetapi single-blind (pasien) dan tantangan terbuka dapat dilakukan. Prosedur yang paling memakan waktu adalah tantangan terbuka. Dengan riwayat anafilaksis sebelumnya mereka tidak diperlukan, dan mereka bisa sangat berbahaya jika riwayat dan evaluasi alergi sesuai.
  • OFC mungkin diperlukan bertahun-tahun setelah reaksi anafilaksis terjadi untuk menetapkan kemungkinan perkembangan toleransi, terutama pada anak-anak. Dalam kasus yang sangat dipilih, mereka harus dilakukan di rumah sakit dengan unit perawatan intensif yang tersedia, dan harus dimulai dari dosis alergen kurang dari 100 mg protein.

PENANGANAN

  1. Epinefrin
    • Injeksi epinefrin intramuskular ke otot vastus lateralis (paha lateral) adalah pengobatan yang menyelamatkan jiwa dalam kasus FIA serta untuk semua jenis reaksi anafilaksis. Semua pengobatan lain seperti antihistamin, glukokortikoid, dan -agonis, baik sendiri atau dalam kombinasi, harus dipertimbangkan sebagai tambahan dalam pengobatan anafilaksis.
    • Pada model hewan dan manusia, epinefrin yang disuntikkan dengan cepat membalikkan anafilaksis, karena merupakan agonis untuk reseptor adrenergik (α-1, -1, -2).Pada manusia, studi prospektif terkontrol tentang penggunaan epinefrin selama peristiwa anafilaksis akut belum dilakukan, karena alasan etis yang jelas; namun, penelitian retrospektif telah menunjukkan secara meyakinkan bahwa kurangnya pengobatan dengan epinefrin dalam beberapa menit dari awal gejala merupakan salah satu faktor risiko utama kematian akibat FIA.
    • Ada kesepakatan luas bahwa metode pemberian epinefrin yang optimal adalah intramuskular, karena injeksi subkutan dapat menyebabkan vasokonstriksi lokal dengan kemungkinan penyerapan yang tertunda, dan penurunan kadar puncak, sedangkan rute intravena tidak memiliki rejimen dosis yang ditetapkan, rentan terhadap kesalahan dosis, adalah sulit untuk dilakukan dengan cepat, dan dapat menyebabkan aritmia yang mematikan.
    • Dalam kasus hipotensi berat atau kegagalan untuk merespon epinefrin intramuskular, epinefrin intraventrikular harus digunakan saat pasien memiliki pemantauan jantung terus menerus.
    • Dosis yang dianjurkan untuk injeksi epinefrin intramuskular larutan 1:1000 (1 mg/mL) adalah dari 0,01 mg/kg hingga maksimum 0,3 mg pada anak-anak dan 0,5 mg pada orang dewasa. Jarum suntik isi ulang yang tersedia secara komersial untuk injeksi otomatis tersedia dalam kekuatan 0,15 dan 0,3 mg.
    • Pedoman terbaru dari NIH merekomendasikan beralih ke dosis 0,3 mg pada sekitar 25 kg (55 lbs) karena risiko kekurangan dosis di atas beratnya jika dosis yang digunakan lebih kecil, bahkan jika instruksi paket merekomendasikan sakelar pada 30 kg. Untuk anak-anak yang menderita asma atau faktor risiko tambahan lainnya untuk kematian akibat anafilaksis, beralih ke dosis yang lebih tinggi dengan berat badan yang lebih rendah dapat dipertimbangkan. Pedoman yang sama merekomendasikan penggunaan injektor otomatis 0,15 mg untuk pasien dengan berat badan di bawah 10 kg. Dalam praktiknya, epinefrin yang disuntikkan sendiri diresepkan bahkan untuk bayi yang lebih kecil dan sehat, karena risiko overdosis dengan penggunaan autoinjektor ditimbang terhadap kesulitan yang ditunjukkan oleh para profesional dan non-profesional dengan menyusun dosis epinefrin yang benar dan tepat untuk usia. ke dalam spuit. Dosis dapat diulang dengan interval minimal 5 menit jika perlu. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dan Anafilaksis Kanada merekomendasikan ketersediaan 1 dosis untuk setiap 10 hingga 20 menit waktu perjalanan ke fasilitas darurat medis, dan sebagian besar pedoman merekomendasikan resep 2 dosis, karena dalam beberapa kasus anafilaksis, satu dosis mungkin tidak cukup.
    • Idealnya, autoinjektor epinefrin diresepkan saat keluar dari ruang gawat darurat setelah penanganan anafilaksis, atau setelah berkonsultasi dengan dokter anak atau ahli alergi anak untuk dugaan alergi makanan. Meskipun rekomendasi universal untuk penggunaan epinefrin dalam anafilaksis, sebenarnya jarang digunakan di rumah atau ruang gawat darurat pengobatan FIA, dan kebanyakan pasien dengan riwayat anafilaksis akan menghentikan penggunaannya dalam beberapa tahun dari episode anafilaksis, mungkin karena pasien merasa epinefrin sebagai obat berbahaya atau pasien dan praktisi tidak menganggap gejala mereka cukup parah untuk mendapatkan epinefrin.68.114.126 Secara umum, direkomendasikan bahwa epinefrin diberikan kepada anak-anak yang alergi makanan pada tanda-tanda pertama reaksi sistemik, sebelum mengancam jiwa gejala seperti gangguan pernapasan dan hipotensi berkembang, karena gejala tersebut mungkin lebih sulit untuk dibalik dan dapat menyebabkan kerusakan permanen pada subjek (hipoksia serebral). Pasien dengan riwayat reaksi yang mengancam jiwa harus diinstruksikan untuk mengenali gejala awal anafilaksis
  2. Antihistamin H1
    • Antihistamin H1 adalah agonis terbalik pada reseptor histamin H1 di mana mereka mengikat reseptor dalam keadaan tidak aktif, mencegah pensinyalan melalui reseptor. Antihistamin H1 adalah obat yang paling umum digunakan dalam pengobatan episode anafilaksis baik di rumah sakit maupun rawat jalan.
    • Meskipun antihistamin H1 menurunkan gejala kulit (gatal, kemerahan, urtikaria) dan gejala hidung (rinorea, kongesti), mereka tidak mencegah atau mengobati manifestasi anafilaksis yang mengancam jiwa seperti obstruksi jalan napas, mengi, atau hipotensi. Oleh karena itu mereka dianggap obat sekunder untuk pengobatan anafilaksis, dan penggunaannya dalam pengaturan rawat jalan kontroversial.
    • Jika parameter praktik terbaru menunjukkan bahwa mereka mungkin memiliki utilitas untuk “mengendalikan manifestasi kulit dan kardiovaskular” dari anafilaksis, yang lain merekomendasikan untuk tidak menggunakannya karena potensinya untuk menunda terapi yang menyelamatkan jiwa dan menyebabkan efek samping yang berbahaya seperti sedasi. (yang dapat membuat penilaian perkembangan anafilaksis menjadi sulit), neurotoksisitas seperti kejang, dan perpanjangan QT yang berpotensi fatal. Jika antihistamin digunakan untuk anak-anak, dosisnya harus 1 mg/kg sampai dengan 50 mg, sedangkan untuk orang dewasa dosisnya adalah 25 sampai 50 mg, baik diberikan secara intramuskular, intraventrikular, atau melalui mulut.
  3. Antihistamin H2
    • Seperti antihistamin H1, antihistamin H2 adalah agonis terbalik yang secara istimewa berikatan dengan keadaan reseptor yang tidak aktif.
    • Reseptor H2 berpartisipasi dalam respon anafilaksis, dan bahkan jika secara teoritis blokade reseptor ini mungkin memiliki efek aditif dengan antihistamin H1, kemanjurannya hanya disarankan dan tidak terbukti dalam kasus anafilaksis jenis apa pun termasuk FIA. Parameter praktik Amerika Serikat terbaru untuk anafilaksis menyatakan “antagonis H2 yang ditambahkan ke antagonis H1 dapat membantu dalam pengelolaan anafilaksis.”
    • Jika digunakan, ranitidin dapat diberikan secara intraventrikular atau intramuskular dengan dosis 1 mg/kg pada anak-anak dan 12,5 hingga 50 mg pada orang dewasa. Infus simetidin harus dilakukan secara perlahan untuk mencegah hipotensi.
  4. Glukokortikoid
    • Seperti antihistamin, kemanjuran glukokortikoid dalam pengobatan anafilaksis belum terbukti dalam uji coba acak, double-blind, terkontrol plasebo, tetapi banyak digunakan di ruang gawat darurat dan pengaturan rawat jalan.
    • Onset kerja glukokortikoid lambat, terjadi beberapa jam setelahnya administrasi, dan diketahui bahwa pra-perawatan selama 48 jam dengan glukokortikoid mencegah respons fase akhir terhadap tantangan alergen; tidak mempengaruhi respon fase akut.
    • Glukokortikoid dapat menyebabkan efek samping yang signifikan jika digunakan dalam jangka panjang, tetapi penggunaan jangka pendek umumnya jauh lebih aman dan sebagian besar terbatas pada perubahan suasana hati, peningkatan konsentrasi glukosa darah perifer, dan tekanan darah tinggi sesekali. Penggunaannya dapat mengurangi reaksi biphasic tetapi, mengingat kelangkaan reaksi tersebut, studi terkontrol plasebo double-blind untuk membuktikan efek seperti itu sulit untuk direalisasikan.
  5. Agonist
    • Agonist dapat digunakan sebagai tambahan epinefrin untuk pengobatan mengi, tetapi tidak boleh menggantikan epinefrin karena tidak memiliki efek epinefrin yang luas dan tidak efektif mengobati angioedema.
  6. Terapi lain
    • Blocker berhubungan dengan anafilaksis yang sulit diobati pada orang dewasa. Jika pasien menggunakan -blocker, glukagon dapat bermanfaat.
    • Tindakan suportif tambahan yang berpotensi menyelamatkan jiwa termasuk menempatkan pasien dalam posisi terlentang untuk memaksimalkan pengembalian jantung, memberikan oksigen jika diperlukan, dan memberikan cairan intraventrikular jika terjadi hipotensi.

Referensi

  • Cianferoni A, Muraro A. Food-induced anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North Am. 2012 Feb;32(1):165-95. doi: 10.1016/j.iac.2011.10.002. Epub 2011 Nov 21. PMID: 22244239; PMCID: PMC3440177.
  • Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report—second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. Ann Emerg Med. 2006;47(4):373–80. 
  • Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Anaphylaxis in the United States: an investigation into its epidemiology. Arch Intern Med. 2001;161(1):15–21.
  • Muraro A, Roberts G, Clark A, et al. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy. 2007;62(8):857–71.
  • Liew WK, Williamson E, Tang ML. Anaphylaxis fatalities and admissions in Australia. J Allergy Clin Immunol. 2009;123(2):434–42.

 

Advertisements
Advertisements
Advertisements
Advertisements

Leave a Reply

Your email address will not be published.