Manifestasi Klinis Fixed Drug Eruptions atau “Erupsi Obat Tetap”

Advertisements
Advertisements
Spread the love

Manifestasi Klinis Fixed Drug Eruptions atau “Erupsi Obat Tetap”

Widodo Judarwanto, Audi Yudhasmara

Istilah erupsi obat tetap (FDE) menggambarkan perkembangan satu atau lebih bercak eritematosa annular atau oval sebagai akibat dari paparan sistemik terhadap obat; reaksi ini biasanya sembuh dengan hiperpigmentasi dan dapat kambuh di tempat yang sama dengan paparan ulang obat. Paparan berulang terhadap obat penyebab dapat menyebabkan lesi baru berkembang selain “mencerahkan” lesi hiperpigmentasi yang lebih tua.

Reaksi yang merugikan terhadap obat sering terjadi dan sering bermanifestasi sebagai erupsi kulit. Gangguan kulit yang diinduksi obat sering menunjukkan morfologi klinis yang khas seperti eksantema morbiliformis, urtikaria, sindrom hipersensitivitas, pseudolimfoma, fotosensitifitas, perubahan pigmentasi, pustulosis eksantema generalisata akut, dermatitis lichenoid, vaskulitis, sindrom Stevens-Johnson, atau erupsi obat tetap.

Prevalensi erupsi obat telah dilaporkan berkisar antara 2-5% untuk pasien rawat inap dan lebih dari 1% untuk pasien rawat jalan.  Erupsi obat tetap dapat menjelaskan sebanyak 16-21% dari semua letusan obat kulit. Frekuensi sebenarnya mungkin lebih tinggi dari perkiraan saat ini, karena ketersediaan berbagai obat bebas dan suplemen gizi yang diketahui menimbulkan erupsi obat tetap. Prevalensi internasional bervariasi tetapi kemungkinan serupa dengan di Amerika Serikat. Sebagian besar penelitian melaporkan erupsi obat tetap menjadi manifestasi kulit kedua atau ketiga yang paling umum dari efek samping obat.

Erupsi obat tetap tidak memiliki predileksi rasial yang diketahui. Kerentanan genetik untuk mengembangkan erupsi obat tetap dengan peningkatan insiden HLA-B22 adalah mungkin. Satu penelitian besar terhadap 450 pasien mengungkapkan rasio pria-wanita 1: 1,1 untuk erupsi obat tetap. Erupsi obat tetap telah dilaporkan pada pasien semuda 1,5 tahun dan setua 87 tahun. Usia rata-rata saat presentasi adalah 30,4 tahun pada pria dan 31,3 tahun pada wanita.

Beberapa varian erupsi obat tetap telah dijelaskan, berdasarkan gambaran klinis dan distribusi lesi.  Gangguan ini termasuk yang berikut:

  • Pigmentasi erupsi obat tetap
  • Erupsi obat tetap yang umum atau multipel
  • Erupsi obat tetap linier
  • Mengembara erupsi obat tetap
  • Erupsi obat tetap nonpigmentasi
  • Erupsi obat tetap bulosa
  • Erupsi obat tetap eksim
  • Erupsi obat tetap urtikaria
  • Eritema dyschromicum perstans-seperti erupsi obat tetap
  • Vulvitis
  • Lisan
  • bentuk psoriasis
  • Erupsi seperti selulitis

Patofisiologi

Advertisements
  • Meskipun mekanisme pastinya tidak diketahui, penelitian terbaru menunjukkan proses yang diperantarai sel yang memulai baik lesi aktif maupun lesi diam. Prosesnya mungkin melibatkan respons sitotoksik yang dimediasi sel yang bergantung pada antibodi.  Sel T efektor/memori CD8+ memainkan peran penting dalam reaktivasi lesi dengan paparan ulang obat penyebab.
  • Obat penyebab dianggap berfungsi sebagai hapten yang secara istimewa berikatan dengan keratinosit basal, yang menyebabkan respons inflamasi. Melalui pembebasan sitokin seperti tumor necrosis factor-alpha, keratinosit dapat mengatur ekspresi molekul adhesi antar sel-1 (ICAM1) secara lokal.  ICAM1 yang diregulasi ke atas telah terbukti membantu sel T (CD4 dan CD8) bermigrasi ke tempat serangan.
  • Sel-sel CD8 yang baru tiba dan menetap kemungkinan besar akan melanggengkan kerusakan jaringan dengan produksi sitokin inflamasi interferon-gamma dan tumor necrosis factor-alpha. Sel CD8 yang diisolasi dari lesi aktif juga telah ditunjukkan untuk mengekspresikan alfa E beta 7, ligan untuk E-cadherin, yang selanjutnya dapat berkontribusi pada kemampuan limfosit untuk melokalisasi ke epidermis. Molekul permukaan sel lainnya, seperti CLA/alpha4beta1/CD4a, yang mengikat molekul adhesi seluler E-selectin/vascular-2/ICAM1 membantu menarik sel CD8 lebih lanjut ke area tersebut.
  • Perubahan penanda permukaan sel memungkinkan endotelium vaskular memilih sel CD4 untuk bermigrasi ke lesi aktif. Sel CD4 pengatur ini kemungkinan menghasilkan interleukin 10, yang telah terbukti membantu menekan fungsi kekebalan, menghasilkan lesi istirahat.  Sebagai respon inflamasi menghilang, interleukin 15 ekspresi dari keratinosit dianggap membantu memastikan kelangsungan hidup sel CD8, membantu mereka memenuhi fenotipe memori efektor mereka. Jadi, ketika reexposure ke obat terjadi, respon yang lebih cepat berkembang di lokasi yang tepat dari setiap lesi sebelumnya.

Etiologi

  • Kategori utama agen penyebab erupsi obat tetap termasuk antibiotik, antiepilepsi, agen antiinflamasi nonsteroid, sildenafil, dan fenotiazin, meskipun banyak agen lain dan makanan tertentu seperti kacang mete dan licorice juga telah dilaporkan sebagai agen penyebab. Tertelan agen penyebab dapat terjadi melalui rute apapun, termasuk oral, rektal, atau intravena.
  • Kelas obat tertentu dengan reaksi silang dalam kelas telah dilaporkan menimbulkan erupsi obat tetap dengan kuinolon  dan dengan agen antiinflamasi nonsteroid.  Pada beberapa pasien, reaksinya mungkin terhadap pewarna daripada bahan aktif. Erupsi obat tetap mungkin jarang berhubungan dengan makanan, termasuk sisa antibiotik dalam produk daging dan kina yang terkandung dalam air tonik.
  • Sementara erupsi obat tetap jarang terjadi dengan anestesi umum, propofol telah terlibat dalam menyebabkan erupsi obat pada penis.
  • Penyebab paling umum adalah trimetoprim-sulfametoksazol.  Zat lain yang diduga menyebabkan erupsi obat tetap adalah sebagai berikut :

Tabel. Zat yang Terlibat dalam Erupsi Obat Tetap

Acetaminophen Acyclovir Allopurinol Allylisopropyl-acetylurea Amide local anesthetics
Amlexanox Amoxicillin Anticonvulsants Articaine Aspirin
Atenolol Barbiturates Botulinum toxin Carbamazepine Cashew nut
Ceftriaxone Celecoxib Cetirizine Chloral hydrate Chlordiazepoxide
Chlorhexidine Chlormezanone Chlorphenesin carbonate Citicoline Clarithromycin
Clioquinol Clopidogrel Codeine Colchicines Cyclizine
Cyproterone acetate Dextromethorphan Dimenhydrinate Diphenhydramine Dipyrone
Docetaxel Eperisone hydrochloride Erythromycin Ethenzamide Feprazone
Finasteride Flecainide Fluconazole Fluoroquinolones Foscarnet
Gabapentin Griseofulvin Hydroxyzine Ibuprofen Interferon
Iodinated radiography contrast media Iomeprol Kakkon Ketoconazole Lactose
Lamotrigine Lentils Liquorice 

Lomeprol

Lopamidoln Loratadine
Lormetazepam Magnesium trisilicate Mefenamic acid Melatonin Methaqualone
Metramizole Metronidazole Metaform Minocycline Multivitamins
Naproxen Nimesulide Omeprazole Ondansetron Opium alkaloids
Oxyphenbutazone Paclitaxel Pamabrom Papaverine Para-aminosalicylic acid
Penicillins Phenazone Phenolphthalein Phenylbutazone Phenylephrine
Phenylpropanolamine Phenytoin Pipemidic acid Piroxicam Procarbazine
Prochlorperazine Pseudoephedrine Quinine Rifampin Scopolia
Sodium benzoate Strawberries Sulfamethoxazole Tartrazine Terbinafine
Tetracyclines Theophylline Thiacetazone Ticlopidine Tinidazole
Tolfenamic acid Tosufloxacin Tranexamic acid Trimethoprim

Riwayat

  • Erupsi awal sering soliter dan sering terletak di bibir atau alat kelamin. Jarang, erupsi mungkin intraoral. Lokasi umum lainnya dari lesi awal adalah pinggul, punggung bawah/sakrum, atau ekstremitas proksimal. Dengan serangan erupsi obat tetap awal, penundaan hingga 2 minggu dapat terjadi dari paparan awal obat hingga perkembangan lesi kulit.  Lesi kulit berkembang selama beberapa jam tetapi membutuhkan beberapa hari untuk menjadi nekrotik. Lesi dapat bertahan dari hari ke minggu dan kemudian memudar perlahan menjadi bercak hiperpigmentasi oval residual.
  • Paparan ulang berikutnya ke hasil obat dalam reaktivasi situs, dengan peradangan terjadi dalam waktu 30 menit sampai 16 jam.  ​​Reaktivasi lesi lama juga dapat dikaitkan dengan perkembangan lesi baru di tempat lain.

Pasien mungkin tidak menyadari bahwa obat, suplemen nutrisi, obat bebas, atau, jarang, makanan (misalnya, buah-buahan, kacang-kacangan) memicu masalah kulit. Mereka mungkin yakin bahwa serangga, terutama laba-laba, mungkin pelakunya. Anamnesis yang cermat diperlukan untuk mendapatkan fakta bahwa obat telah diminum dan secara temporal terkait dengan timbulnya erupsi. Obat-obatan yang diminum secara episodik, seperti pereda nyeri, antibiotik, atau pencahar, sering menjadi penyebabnya. Ketika dapat diidentifikasi, pasien sering melaporkan konsumsi salah satu jenis obat berikut  :

  • Analgesik
  • Relaksan otot
  • Obat penenang
  • Antikonvulsan
  • Antibiotik

Gejala lokal mungkin termasuk pruritus, terbakar, dan nyeri.  Gejala sistemik jarang terjadi, tetapi demam, malaise, mual, diare, kram perut, anoreksia, dan disuria telah dilaporkan.

Pertanyaan lebih lanjut dapat mengungkapkan episode sebelumnya dari erupsi obat tetap, penyakit atopik, atau reaksi obat masa lalu lainnya. Riwayat keluarga dapat menyebabkan riwayat atopi, reaksi obat, atau diabetes mellitus.

Beberapa kasus erupsi obat tetap pada alat kelamin telah dilaporkan pada pasien yang tidak menelan obat tetapi pasangan seksualnya menggunakan obat penyebab dan pasien terpapar obat melalui kontak seksual.

Pemeriksaan fisik

  • Manifestasi klinis yang paling umum adalah erupsi obat tetap berpigmen, yang biasanya bermanifestasi sebagai plak eritematosa/edematous berbatas tegas atau bulat atau oval yang terletak di bibir, pinggul, sakrum, atau genitalia.  Bercak atau plak eritematosa ini berangsur-angsur memudar dengan sisa hiperpigmentasi. Bagian tengah patch mungkin melepuh atau menjadi nekrotik.
  • Varian lain yang kurang umum dapat bermanifestasi sebagai lesi yang menyerupai eritema multiforme, nekrolisis epidermal toksik, eksim, urtikaria, pola linier mengikuti garis Blaschko, lesi bulosa, erupsi yang bermigrasi, atau bentuk nonpigmentasi tanpa hiperpigmentasi pasca inflamasi. Pseudoephedrine,  piroxicam,  cotrimoxazole,  sorafenib,  dan tadalafil semuanya telah dilaporkan menyebabkan bentuk nonpigmentasi dari kondisi ini.
  • Awalnya, lesi tunggal atau beberapa lesi berkembang, tetapi dengan paparan ulang, lesi tambahan terjadi. Sebagian besar pasien datang dengan 1-30 lesi, mulai dari ukuran 0,5-5 cm, tetapi laporan tentang lesi yang lebih besar dari 10 cm telah dipublikasikan. Lesi dapat digeneralisasi. Situs yang paling umum dilaporkan adalah bibir, dan ini dapat terlihat pada setengah dari semua kasus.
  • Obat-obatan juga dapat mengikuti pola erupsi spesifik lokasi. Sebagai contoh, trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim) telah ditunjukkan untuk mendukung daerah genital (terutama pada laki-laki) dan naproxen dan oxicams melibatkan bibir.
  • Lesi istirahat/tidak aktif cenderung tampak bulat atau oval, abu-abu, makula hiperpigmentasi.
  • Pada paparan ulang, makula hiperpigmentasi istirahat menjadi aktif, mengembangkan pusat ungu yang dikelilingi oleh cincin eritema konsentris. Pemberian kembali obat menimbulkan risiko peningkatan pigmentasi, ukuran, dan jumlah lesi.
  • Individu dengan pigmentasi yang lebih gelap dapat mengembangkan makula hipopigmentasi pasca inflamasi setelah lesi sembuh.

Komplikasi

  • Hiperpigmentasi adalah komplikasi yang paling mungkin dari erupsi obat tetap (FDE). Potensi infeksi ada pada beberapa lesi yang terkikis. Erupsi umum telah dilaporkan setelah pengujian provokasi topikal dan oral.

Prognosa

  • Prognosisnya sangat baik, dan pemulihan yang lancar harus diharapkan. Tidak ada kematian akibat erupsi obat tetap yang dilaporkan. Hiperpigmentasi residual sangat umum terjadi, tetapi hal ini lebih jarang terjadi pada varian nonpigmentasi.
  • Lesi yang menyebar luas pada awalnya mungkin menyerupai nekrolisis epidermal toksik, tetapi mereka memiliki perjalanan klinis yang jinak.  Sekali lagi, hiperpigmentasi lokal adalah komplikasi umum, tetapi rasa sakit, infeksi, dan, jarang, hipopigmentasi, juga dapat terjadi.

Edukasi Pasien

  • Pasien harus diberi konseling tentang penghindaran obat dan kemungkinan reaksi silang dari obat serupa. Pasien harus memberi tahu dokter mereka tentang semua alergi obat yang mereka alami

Referensi

  • Mahboob A, Haroon TS. Drugs causing fixed eruptions: a study of 450 cases. Int J Dermatol. 1998 Nov. 37(11):833-8
  • Ozkaya-Bayazit E. Specific site involvement in fixed drug eruption. J Am Acad Dermatol. 2003 Dec. 49(6):1003-7.
  • Ozkaya-Bayazit E, Bayazit H, Ozarmagan G. Drug related clinical pattern in fixed drug eruption. Eur J Dermatol. 2000 Jun. 10(4):288-91.
  • Fischer G. Vulvar fixed drug eruption. A report of 13 cases. J Reprod Med. 2007 Feb. 52(2):81-6.
Advertisements
Advertisements
Advertisements
Advertisements

Leave a Reply

Your email address will not be published.