September 29, 2022

ALERGI IMUNOLOGI ONLINE

THE SCIENCE OF ALLERGY AND IMMUNOLOGY : Info Alergi Imunologi Pada Bayi, Anak, Dewasa dan Lansia Oleh Dokter Indonesia Online

Gastroesophageal Reflux (GER) dan Alergi Makanan 

13 min read
Advertisements
Advertisements
Spread the love

Gastroesophageal Reflux (GER) dan Alergi Makanan

Gastroesophageal reflux (GER) dan alergi makanan  adalah kondisi umum yang banyak dikeluhkan, terutama selama 12 bulan pertama kehidupan. Ketika GER menyebabkan gejala yang mengganggu, yang mempengaruhi fungsi sehari-hari, itu disebut penyakit GER (GERD). Peran alergen makanan sebagai penyebab GERD masih kontroversial dan masi belum banyak terungkap. Bual lorn ksus menujukkan setelah dilakukan oral food challenge berbaga gangguan GERD dapat membaik secara bermakna dalam 2 minggu. Makalah posisi European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI)  bertujuan untuk meninjau bukti GERD terkait alergi makanan pada anak kecil dan menerjemahkannya ke dalam praktik klinis yang memandu profesional perawatan kesehatan melalui diagnosis dugaan GERD terkait alergi makanan dan medis dan diet pengelolaan.

Gangguan saluran cerna fungsional adalah gejala saluran cerna kronis maupun rekuren yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya baik secara struktur maupun biokimia.1 Gangguan saluran cerna fungsional umumnya disebabkan oleh berbagai hal kompleks yang saling berinteraksi, mulai dari faktor biologis, psikososial, lingkungan, maupun budaya. Prevalens ganggguan saluran cerna fungsional cukup besar pada bayi kurang dari 12 bulan, mencakup kolik infantil sebesar 20%, regurgitasi 30%, konstipasi fungsional 15%, masing masing diare fungsional dan diskesia kurang dari 10%. Gangguan tersebut dikhawatirkan memberikan dampak kepada kesehatan anak di masa akan datang bila tidak ditangani dengan tepat.

Pada beberapa bulan pertama kehidupan, bayi sangat rentan mengalami gangguan saluran cerna. Bayi akan berusaha keras beradaptasi dengan lingkungannya agar proses digestif, absorbsi, dan imunologisnya berfungsi optimal. Oleh karena bayi belum dapat menyampaikan apa yang dirasakannya dengan baik, maka pengamatan klinis yang teliti dan interpretasi yang disampaikan orangtua menjadi masukkan yang penting.

Gejala klinis gangguan saluran cerna fungsional tidak spesifik. Kecermatan dokter dalam menginterpretasi keluhan sangat diperlukan agar para dokter dapat memberikan tata laksana yang tepat dan segera.  Gangguan saluran cerna fungsional rentan terjadi pada bayi dalam beberapa bulan pertama kehidupannya. Gangguan ini dapat disebabkan oleh berbagai penyebab kompleks yang saling berinteraksi, mulai dari faktor biologis, psikososial, lingkungan, bahkan budaya. Bayi dan anak prasekolah belum dapat membedakan tekanan emosi dan gangguan fisik, oleh karena itu diperlukan pengamatan klinis dokter yang teliti disamping laporan dan interpretasi dari orangtua. Keluhan pada gangguan saluran cerna fungsional seringkali bersifat tidak spesifik dan menjadi tantangan tersendiri bagi para klinisi, terutama dalam hal penegakan diagnosis dan tatalaksana

Gejala klinis gangguan saluran cerna fungsional tidak spesifik, di sisi lain diperlukan tatalaksana yang tepat dan segera. Oleh karena itu, adanya panduan atau guideline mengenai penanganan gangguan saluran cerna fungsional dirasa penting. Bila berbagai gangguan tersebut ringan biasanya penyebabnya karena reaksi akibat makanan bisa karena susu formula yang dikonsumsi atau makanan ibu yang dapat melalui ASI yang ikut terkonsumsi bayi. Bila berbagai gangguan tersebut tidak ringan biasanya penyebabnya karena bayi mengalami infeksi virus ringan atau flu. Gangguan flu atau infeksi saluran napas pada bayi sangat ringan kadang hanya berupa bersin lebih sering, batuk hanya sekali-sekali, napas bunyi grok-grok semakin keras terdengar. Bayi biasanya teraba kepala atau badannya agak sedikit hangat tetapi bila diukur dengen termometer suhunya normal. Bila ini terjadi biasanya terdapat orang dekat bayi yang mengalami sakit flu ringan. Bisa saja kakak, ayah, ibu, nenek atau pengasuh yang sering menggendong. Flu atau infeksi virus ringan pada orang dewasa kadang hanya berupa badan ngilu, pegal atau sering dikira kecapekan. Biasanya kadang disertai nyeri tenmggorokan, sakit kepala dan hanya berlangsung 1-2 hari saja, atau sering diangga flu tidak jadi.

GER dan gangguan Alergi Makanan

Advertisements

Alergi makanan meningkat prevalensinya, mempengaruhi hingga 10% anak-anak di negara maju. Alergi makanan dapat secara signifikan mempengaruhi kualitas hidup dan kesejahteraan pasien dan keluarganya; oleh karena itu, diagnosis yang akurat sangat penting. Beberapa alergi makanan dapat sembuh secara spontan pada 50% -60% alergi susu sapi dan telur, 20% alergi kacang tanah, dan 9% anak alergi kacang pohon pada usia sekolah. Oleh karena itu, status alergi makanan harus dipantau dari waktu ke waktu untuk menentukan kapan harus memasukkan kembali makanan ke dalam makanan anak. Alergi makanan seringkali mengganggu pada oragan saluran cerna termasuk ganggua gastroesofageal refluks.

Standar emas untuk mengkonfirmasi diagnosis dan resolusi alergi makanan adalah tantangan makanan oral; namun, ini melibatkan risiko menyebabkan reaksi alergi akut dan memerlukan pengalaman klinis dan sumber daya untuk mengobati reaksi alergi dengan tingkat keparahan apa pun. Dalam pengaturan klinis, biomarker telah digunakan dan divalidasi untuk memungkinkan diagnosis yang akurat bila dikombinasikan dengan riwayat klinis, menunda tantangan makanan oral, bila memungkinkan. Alat yang tersedia untuk mendukung diagnosis alergi makanan dan untuk memprediksi resolusi alergi makanan dari waktu ke waktu. Bukti terbaru tentang berbagai modalitas pengujian dan seberapa efektif mereka dalam memandu pengambilan keputusan klinis dalam praktik. Batas uji prediktif untuk alergen makanan yang lebih umum untuk mencoba dan memberikan panduan tentang kapan tantangan mungkin paling berhasil dalam menentukan toleransi oral pada anak-anak.

Penyakit gastroesophageal reflux (GERD) dapat menyebabkan beberapa gejala saluran napas bagian atas dan mengubah fisiologi mukosa nasofaring, sementara penyakit saluran napas bagian atas pada gilirannya juga dapat memperburuk gejala GERD. Untuk waktu yang lama, asma dianggap sebagai faktor risiko GERD dalam literatur. Asma dan rinitis alergi (AR) biasanya diidentifikasi sebagai penyakit saluran napas yang bersatu menurut epidemiologi dan patofisiologi yang serupa; namun, hubungan antara AR dan GERD masih kurang jelas.
Rinitis Alergi tampaknya memiliki korelasi yang lebih kuat dengan GERD daripada asma, meskipun asma dapat meningkatkan risiko GERD melalui jalur tertentu yang juga dimiliki oleh AR. Gangguan GER seringkali disertai dermatitis atopi atau hipersensitifitas kulit lainnya

Regurgitasi

  • Regurgitasi adalah dikeluarkannya isi refluks dari esofagus ke dalam rongga mulut dan kemudian dikeluarkan dari rongga mulut. Refluks gastroesogfagus (RGE) adalah kembalinya isi lambung (makanan, minuman, asam, pepsin, asam empedu, dsb) ke dalam esofagus tanpa terlihat upaya bayi untuk mengeluarkannya. Sebagian besar isi refluks tersebut masuk ke dalam rongga mulut sebagai regurgitasi. Isi refluks asam yang terlalu lama dan sering berada di dalam esofagus dapat menyebabkan kerusakan mukosa esofagus dan berlanjut menyebabkan berbagai komplikasi. Keadaan ini disebut sebagai esofagitis atau penyakit RGE (PRGE). Penyakit RGE merupakan kondisi patologis RGE atau regurgitasi. 
  • Refluks gastroesofagus dan regurgitasi dikaitkan dengan belum sepenuhnya fungsi motilitas saluran cerna bayi berkembang. Regurgitasi merupakan keadaan fisiologis pada bayi berusia di bawah 12 bulan. Sebagian besar (80%) bayi berusia 1 bulan mengalami regurgitasi, minimal 1 kali sehari. Frekuensi dan volume regurgitasi berkurang sesuai dengan bertambah usianya bayi, sekitar 40-60% pada usia 5-6 bulan dan 5-10% pada usia 12 bulan. Sebagian besar episode RGE berlangsung <3 menit, terjadi saat post prandial.

Kriteria diagnosis

  • Untuk menegakkan diagnosis refluks gastroesofagus (RGE) dan regurgitasi cukup diperlukan anamnesis dan pemeriksaan fisis yang cermat. Gejala klinis pada PRGE sangat tidak spesifik, sehinga tidak direkomendasikan menegakkan diagnosi PRGE hanya berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis, tetapi diperlukan dukungan pemeriksaan penunjang yang akurat. Diagnosis PRGE dan terapi Proton Pump Inhibitor atau H2 antagonis hanya berdasarkan bayi menangis berkepanjangan dan rewel adalah tidak rasional, karena kedua keadaan tersebut merupakan kondisi fisologi pada bayi sehat.
  • Pemeriksaan penunjang akurat yang diperlukan untuk mendiagnosis PRGE adalah endoskopi disertai pemeriksaan patologi anatomi jaringan biopsi esofagus atau Pemantauan pH esofagus. Kedua pemeriksaan penunjang tersebut hanya dimiliki oleh rumah sakit besar di wilayah provinsi, sehingga dokter yang bekerja di wilayah lain seringkali mendapat kendala dalam menegakkan diagnosis dan memberikan terapi rasional PRGE. Untuk mengatasi keadaan ini, keberadaan kuesioner untuk menapis PRGE di praktik klinis sangat diperlukan. Meskipun nilai sensitivitas dan spesifitas hanya sekitar 50%, Kuesioner Infant Gastroesophageal Questionnaire (I-GERQ) telah digunakan di berbagai pusat pelayanan kesehatan anak untuk meningkatkan efisiensi dan akurasi diagnosis klinis PRGE. Skor >9 disimpulkan probable reflux, sehingga bayi memerlukan pemeriksaan akurat lanjutan untuk membuktikan adanya PRGE, sedangkan bayi dengan nilai skor <9 tidak memerlukan terapi khusus, merupakan variasi gejala klinis pada bayi normal.
  • Refluks gastroesofageal (GER) dan alergi susu sapi (CMA) sering terjadi pada bayi di bawah 1 tahun. Dalam beberapa tahun terakhir, hubungan antara 2 entitas ini telah diteliti dan beberapa kesimpulan penting telah dicapai: hingga setengah dari kasus APK pada bayi di bawah 1 tahun, mungkin ada hubungan dengan CMA. Dalam proporsi kasus yang tinggi, APK tidak hanya terkait dengan CMA tetapi juga diinduksi CMA. Frekuensi hubungan ini harus mendorong dokter anak untuk melakukan skrining untuk kemungkinan CMA bersamaan pada semua bayi yang memiliki APK dan berusia kurang dari 1 tahun. Dengan pengecualian pada beberapa pasien dengan manifestasi CMA khas ringan (diare, dermatitis, atau rinitis), gejala GER yang terkait dengan CMA adalah sama dengan gejala yang diamati pada GER primer. Tes imunologi dan pemantauan pH esofagus (dengan pola pH khas yang ditandai dengan penurunan pH esofagus yang progresif dan lambat antara pemberian makan) dapat membantu jika diduga ada hubungan antara GER dan CMA, meskipun respons klinis terhadap diet eliminasi dan tantangan adalah hanya petunjuk untuk diagnosis.
  • Refluks gastroesofageal (GER) pada bayi bisa menjadi penyebab sekunder dari alergi makanan. Beberapa peneliti mengamati frekuensi GER dikaitkan dengan alergi protein susu sapi (CMPA) pada bayi <1 tahun dan mencoba menunjukkan laboratorium dan pemeriksaan instrumental yang berguna dalam mendiagnosis GER + CMPA. Setelah pengukuran pH esofagus 24 jam, endoskopi esofagus, dan diet eliminasi, diikuti dengan double-blind challenge, pasien dibagi menjadi empat kelompok: APK primer, APK sekunder CMPA, CMPA tanpa GER, dan kelompok kontrol dengan subjek menderita baik GER maupun CMPA. Tes imunologi yang paling berguna untuk diagnosis GER + CMPA adalah uji IgG anti-beta-laktoglobulin Terdapat bukti pelacakan karakteristik dan nilai IgG anti-beta-laktoglobulin yang tinggi adalah tes yang spesifik dan sensitif untuk diagnosis GER + CMPA.
  • Secara mekanik integritas mukosa usus dan peristaltik merupakan pelindung masuknya alergi ke dalam tubuh. Secara kimiawi asam lambung dan enzim pencernaan menyebabkan rusaknya bahan penyebab alergi (denaturasi allergen). Secara imunologik sIgA pada permukaan mukosa dan limfosit pada lamina propia dapat menangkal allergen (penyebab alergi) masuk ke dalam tubuh. Pada usia anak saluran cerna masih imatur (belum matang). Sehingga sistim pertahanan tubuh tersebut masih lemah dan gagal berfungsi sehingga memudahkan alergen masuk ke dalam tubuh. Gangguan saluran cerna yang berkaitan dengan alergi makanan tersebut sering diistilahkan sebagai gastroenteropati atopi. Saluran cerna adalah target awal dan utama pada proses terjadinya alergi makanan. Karena penyebab utama adalah imaturitas (keitidak matangan) saluran cerna maka gangguan pencernaan yang disebabkan karena alergi paling sering ditemukan pada anak usia di bawah 2 tahun, yang paling sensitif di bawah 3 bulan. Dengan pertambahan usia secara bertahap imaturitas saluran cerna akan semakin membaik hingga pada usia 5 atau 7 tahun. Hal inilah yang menjelaskan kenapa alergi makanan akan berkurang dengan pertambahan usia terutama di atas 5 atau 7 tahun. Salah satu manifestasi klinis alergi yang berkaitan dengan gangguan saluran cerna adalah muntah.
  • Bila dikaitkan dengan imaturitas saluran cerna tersebut maka gejala muntah pada anak juga akan membaik secara bertahap pada usia 2 hingga 7 tahun. Gangguan muntah yang terjadi adalah sering muntah saat usia di bawah 3 bulan sampai lebih dari 3-5 kali perhari. Gejala muntah berangsur membaik saat di atas usia 3 bulan. Di atas 1 tahun keluhan muntah masih ada meskipun tidak tiap hari, Biasanya terjadi malam hari yang didahului batuk-batuk. Setelah muntah anak tidur terlelap seperti tidak mengalami gangguan.
  • Di usia 1-5 tahun muntah biasanya terjadi saat menangis, batuk, tertawa keras atau berlari, atau saat di dalam kendaraan. Mudah mual (seperti muntah) saat disuap makanan. Muntah kadang dianggap hal yang biasa dan akan membaik dalam usia tertentu. Tetapi bila berkepanjangan akan mengakibatkan berbagai gangguan pertahanan tubuh, gangguan motorik, dan gangguan perilaku pada anak. Etiopatogenia Hambatan mekanis dan mekanisme fisiologis yang berbeda, seperti laju aliran saliva, mekanisme menelan dan gerak peristaltik esofagus, cenderung untuk menjaga keseimbangan APK.
  • Gangguan pada faktor pengaturan ini dan peningkatan aliran isi lambung ke esofagus dan saluran pencernaan aero superior, dapat menyebabkan munculnya GERD

Manifestasi Mulut dan Gigi Tanda dan gejala Hipersensitif Mulut dan Gigi Gigi dan mulut

  • Nyeri gigi atau gusi tanpa adanya infeksi pada gigi, biasanya ditandai dengan anak sering menunjuk ke gusi atau gigi, gusi tampak putih atau bengakak (sering dia nggap tumbuh gigi, padahal bukan) biasanya berlangsung dalam 3 atau 7 hari Lidah sering timbul putih (seperti jamur).
  • Bibir tampak kering atau bibir bagian tengah berwarna lebih gelap (biru). mulut berbau, kelaparan, haus, saliva (ludah) berlebihan atau meningkat, sariawan, metallic taste in mouth (rasa logam dalam mulut, stinging tongue bibir kering dan mudah berdarah. lidah putih atau kotor atau berpulau (geographic tongue) Lidah sering putih seperti jamur. Sering sariawan stomatitis, Diujung mulut, mulut dan bibir sering kering,
  • “Impacted Gigi” (pembekakan dan nyeri geraham belakang). sering dianggap gigi tumbuh terlambat Lidah muncul bintik2 hitam
  • Erosi gigi: Merupakan salah satu manifestasi ekstra-esofagus yang paling umum. Hingga 44% pasien GERD mengalami erosi gigi selama perjalanan penyakit. Biasanya mempengaruhi permukaan lingual atau palatal gigi anterior.
  • Tingkat keparahannya bisa bervariasi, dengan kebanyakan kasus hanya menunjukkan kehilangan email yang ringan, sementara yang lain dapat memiliki eksposur dentin yang parah .
  • Xerostomia: Ada kemungkinan bahwa xerostomia muncul sebagai efek samping yang merugikan dari obat yang diminum untuk mengobati GERD, daripada disebabkan oleh GERD itu sendiri. Inhibitor pompa proton adalah obat pilihan pertama dan cenderung menyebabkan sensasi mulut kering
  • Halitosis: Meskipun faktor penentu utama dari halitosis atau bau mulut berhubungan dengan kondisi mulut pasien (misalnya masalah periodontal atau lapisan lidah), peningkatan risiko halitosis telah dilaporkan pada kasus GERD bergejala. Hal ini dijelaskan dengan berkurangnya fungsi sfingter esofagus bagian bawah, yang akan memfasilitasi aliran gas dan isi lambung ke kerongkongan, menghasilkan bau yang khas
  • Mucositis: Mungkin muncul karena kontak asam atau uapnya dengan mukosa mulut. Mukosa mulut terlihat eritematosa, umumnya pada langit-langit dan uvula, dan pasien mungkin mengeluhkan sensasi terbakar dan / atau nyeri. Dalam beberapa kasus, kerusakan hanya mikroskopis, sehingga tidak ada tanda klinis yang terlihat (tetapi pasien mungkin masih menuduh beberapa gejala, seperti sensasi terbakar) .
  • Lain-lain: Juga telah dilaporkan kejadian RAS yang lebih tinggi seperti ulserasi, rasa asam dan mulut terbakar. RAS seperti ulserasi mungkin terjadi akibat anemia atau defisiensi hematinik, yang tidak jarang terjadi pada pasien ini.
  • Beberapa pasien mungkin juga mengalami sensitivitas jaringan mulut yang berlebihan terhadap rangsangan taktil (hyperesthesia) yang mungkin disebabkan oleh iritasi lokal oleh refluks lambung.
  • Labial bengkak dan pecah-pecah: Terdiri dari pembesaran kronis bibir dengan celah tegak lurus, retakan atau kerak di sepanjang vermilion Tag mukosa: Juga dikenal sebagai tag atau lipatan epitel. Terdiri dari tag retikuler warna putih atau normal yang sering ditemukan di ruang depan dan regio retro-molar. Muncul benjolan di gusi seperti abses tetapi bukan infeksi (biasanya nyeri ringan dan cenderung tidak nyeri)
  • Cobblestoning: Mukosa yugal menunjukkan plak warna normal yang dipisahkan oleh cekungan atau retakan ringan, memberikan tampilan batu bulat. Dalam beberapa keadaan, lesi ini bisa menyulitkan fungsi normalnya, seperti mengunyah Mucogingivitis: Jaringan gingiva dapat menjadi hiperplasik dan granular, tidak hanya gingiva bebas tetapi juga gingiva yang melekat, dan dalam kasus tertentu lesi ini dapat meluas hingga margin mukogingiva
  • Ulserasi linier: Lesi ini biasanya terletak di sulkus bukal dan dapat disertai dengan mukosa hiperplastik di tepinya
  • Manifestasi oral non-spesifik:
    • Stomatitis aphtous rekuren (RAS)
      • Secara klinis, RAS seperti ulserasi oral muncul sebagai serangan berulang biasanya ulkus superfisial multipel, bulat atau ovoid yang memiliki batas berbatas tegas yang dikelilingi oleh lingkaran cahaya eritematosa, secara klinis tidak dapat dipisahkan dari RAS. RAS seperti ulserasi harus dibedakan dari RAS, karena menurut definisi, RAS muncul pada pasien yang dalam keadaan sehat, yang tidak terjadi pada pasien ini. Berbeda dengan ulkus usus, mereka tidak memiliki signifikansi klinis. Lesi mirip RAS tidak spesifik pada Celiac Diseases, oleh karena itu terdapat beberapa kelainan (misalnya AIDS, penyakit celiac, sindrom Behcet, anemia). Tanda-tanda khas stomatitis adalah kemerahan dan pembengkakan yang mungkin melibatkan bagian mulut mana pun termasuk lidah, atap mulut, pipi, dan bibir (cheilitis). Kadang-kadang terbentuk lepuh dan bisul. Individu yang terkena mungkin mengeluh sensasi terbakar dan sensitivitas mulut terhadap makanan dingin, panas, dan pedas. Angular cheilitis: Komisura dan kulit di sekitarnya mungkin memiliki fisura berulang dan plak eritematosa yang tidak selalu berhubungan dengan infeksi kandida.
      • Menurut studi Lisciandrano dkk, ini adalah lesi yang paling umum di antara pasien IBD. Pyostomatitis vegetans: Meskipun digambarkan sebagai manifestasi oral pada pasien dengan CD, ini lebih sering terjadi pada pasien dengan kolitis ulserativa dan karenanya akan dijelaskan pada bagian yang sesuai. Reaksi lichenoid: Lesi-lesi ini menyerupai lichen planus dan terdiri dari garis-garis agak naik, tipis, keputihan yang menyatu membentuk pola mirip lacel. Kadang-kadang borok terletak di dalam lesi dan dikelilingi oleh garis keputihan (lihat Kanan). Lesi lichenoid ditemukan paling umum pada mukosa pipi tetapi dapat terjadi di seluruh mulut. Angioedema: Angioedema adalah pembengkakan yang lembut, tidak nyeri, dan tidak gatal yang biasanya melibatkan bibir, lidah, atau pipi. Ini biasanya berkembang dengan cepat dan dapat menjadi peristiwa serius yang membutuhkan perawatan darurat, jika pembengkakan menyebar ke laring dan mengakibatkan kesulitan bernapas yang parah.
    • Erythema multiforme: Pada eritema multiforme baik kulit dan mulut mungkin terpengaruh. Lesi mulut dimulai sebagai pembengkakan dan kemerahan pada mukosa mulut, diikuti oleh pembentukan lepuh yang memecah dan meninggalkan area ulserasi. Bibir bisa menjadi bengkak dan mengembangkan kerak darah. Lesi kulit yang khas adalah “target” atau “lesi iris” yang terdiri dari cincin konsentris kulit merah yang dikelilingi oleh area kulit berwarna normal (lihat Kanan). Tingkat keterlibatan bisa sangat parah sehingga memerlukan rawat inap.
    • Gingivitis sel plasma: Gingivitis sel plasma muncul sebagai kemerahan dan pembengkakan pada gusi tanpa ulserasi (kehilangan sel kulit). Penampilan yang khas ini disebabkan oleh pengumpulan sel darah putih tertentu, yang disebut sel plasma, di gusi. Area lain yang mungkin terlibat termasuk lidah atau bibir. Kondisi yang dapat dibalik ini berbeda dari penyakit gusi, dan gejalanya sembuh begitu penyebabnya dihilangkan.
    • Oral allergy syndrome (OAS) adalah jenis alergi makanan yang dikelompokkan berdasarkan sekelompok reaksi alergi di mulut dan tenggorokan sebagai respons terhadap makan buah, kacang, dan sayuran tertentu (biasanya segar) yang biasanya berkembang pada orang dewasa dengan demam. Gangguan oral non spesifik lainnya. Temuan oral non-spesifik lainnya yang dilaporkan dalam literatur: Termasuk limfadenopati submandibular, sindrom sicca dan hiposialia, karies gigi, halitosis, kandidiasis, disfagia, odynophagia, lichen planus, dysgeusia, glositis, perubahan warna mukosa, keterlibatan periodontal, eritema perioral dengan scaling dan saliva minor pembesaran kelenjar .

Tanda dan Gejala Alergi Saluran Cerna

Pada Penderita GER ORGAN/SISTEM TUBUH GEJALA DAN TANDA

  • Sistem Pencernaan Sering muntah atau gumoh, dalam keadaan tertentu sering disebut gastrooesephageal refluks Sering kembung, dan perut berbunyi “keroncongan” saat digendong atau diraba.
  • Sering “cegukan” (hicup) bila sering cegukan biasanya bayi sulit untuk disendawakan. Sering buang angin, kadang berbau tajam Sering “ngeden” atau “mulet”.
  • Pada penderita dengan ngeden yang berlebihan seringkali disertai gangguan kulit kuning yang berkepanjangan atau kuning yang tinggi saat pulang dari kelahiran ke rumah.
  • Bila ngeden berlebihan tekanan perut akan meningkat sehingga beresiko terjadi Hernia Umbilikalis (pusar menonjol, “pusar bodong”), Scrotalis, inguinalis (benjolan di selangkangan, daerah buah zakar atau pusar atau “turun berok”) atau terjadi hidrokel atau pem,besaran karena cairtan pada pada kantong buah zakar.
  • Pada beberapa kasus juga gangguan ini mengakibatkan pusar yang mengeluarkan bercak darah sedikit pada usia di bawah 1-2 bulan. Beberapa kasus yang lain keadaan ini seringkali mengakibatkan pusar masih basah dan sulit kering.
  • Sering REWEL dan GELISAH atau COLIK Sering buang air besar (> 3 kali perhari)
  • Tidak BAB tiap hari, bahkan kadang sampai 3- 5 hari lebih. Pada keadaan tertentu sering dikelirukan dengan Penyakit Hiscrhprung. Bila terdapat berbagai gangguan hipersensitifitas saluran cerna lainnya sebaiknya bila diagnosis Penyakit Hiscrhprung meragukan segera mencari “second opinion” ke dokter lainnya.
  • Feses berwarna hijau, kadang berlendir, berbau tajam. Kadang diseratai BERAK DARAH.
  • Burping (glegekan/sendawa), retasting foods, ulcer symptoms, kembung, indigestion, mual, muntah, perut terasa penuh, gangguan mengunyah dan menelan, perut keroncongan,diare (mudah buang air besar cair dan sering BAB 3 kali sehari atau lebih ), buang air besar di celana, kecipirit. sering buang angin dan besar-besar dan panjang, berbau tajam anus gatal atau panas, kadang keluar cairan dari rektum sedikit gatal

Tanda dan Gejala Alergi Makanan Sistem Tubuh pada GER

  • Sistem Pernapasan Batuk, pilek, bersin, sesak(astma), napas pendek, wheezing, banyak lendir di saluran napas atas (mucus bronchial) sering batuk pendekrattling dan vibration dada.
  • Sistem Pembuluh Darah dan jantung Palpitasi (berdebar-debar), flushing (muka ke merahan) nyeri dada, pingsan, tekanan darah rendah,denyut jantung meningkat, skipped beats, hot flashes, pallor; tangan hangat, kedinginan, kesemutan, redness or blueness of hands; pseudo-heart attack pain (nyeri dada mirip sertangan jantung) nyeri dada depan, tangan kiri, bahu, leher, rahang hingga menjalar di pergelangan tangan.
  • Vaskulitis (sering lebam kebiruan seperti bekas terbentur padahal bukan terbentur pada daerah lengan atas dan lengan bawah)
  • Sistem Pencernaan GERD (Gastrooesephageal Refluks Disease), Maag, Dispepsia, IBS (Irritable Bowel Syndrome) , mual, muntah.Nyeri perut, mudah diare, kembung, sulit berak (konstipasi), sering buang angin (flatus), mulut berbau, kelaparan, haus, saliva (ludah) berlebihan atau meningkat, canker sores, sariawan, metallic taste in mouth (rasa logam dalam mulut, stinging tongue, nyeri gigi, burping (glegekan/sendawa), retasting foods, ulcer symptoms, nyeri ulu hati, indigestion, mual, muntah, perut terasa penuh, gangguan mengunyah dan menelan, perut keroncongan, Nyeri Perut (spastic colitis, “emotional colitis,” kolik kandung empedu gall bladder colic, cramp), diare (mudah buang air besar cair dan sering BAB 3 kali sehari atau lebih ), buang air besar di celana, kecipirit. sering buang angin dan besar-besar dan panjang,timbul lendir atau darah dari rectumanus gatal atau panas.
  • Kulit Sering gatal, dermatitis, urticaria, bengkak di bibir, lebam biru (seperti bekas terbentur) bekas hitam seperti digigit nyamuk. Kulit kaki dan tangan kering tapi wajah berminyak. Sering berkeringat.
  • Telinga Hidung Tenggorokan Hidung : Hidung buntu, bersin, hidung gatal, pilek,post nasal drip (banyak lender di tenggorokan karena turunnya lender dari pangkal hidung ke tenggorokan, epitaksis (hidung berdarah) , tidur mendengkur, mendengus
  • Tenggorok : tenggorokan nyeri/kering/gatal, palatum gatal, suara parau/serak, batuk pendek (berdehem)
  • Telinga : telinga terasa penuh/ bergemuruh / berdenging, telinga bagian dalam gatal, nyeri telinga dengan gendang telinga kemerahan atau normal, gangguan pendengaran hilang timbul, terdengar suara lebih keras, akumulasi cairan di telinga tengah, pusing, gangguan keseimbangan.
  • Pembesaran kelenjar di sekitar leher dan kepala belakang bawah
  • Sistem Saluran Kemih dan kelamin Sering kencing, nyeri kencing; tidak bisa mengontrol kandung kemih, bedwetting; vaginal discharge genitalia / alat kelamin: gatal/bengkak/kemerahan/nyeri; nyeri bila berhubungan kelamin
  • Sistem Susunan Saraf Pusat Sering sakit kepala, migrain, short lost memory (lupa nama orang, barang sesaat), floating (melayang), kepala terasa penuh atau membesar.
  • Perilaku : impulsif, sering Marah, buruknya perubahan suasana hati (gangguan mood), kompulsif mengantuk, mengantuk, pusing, bingung, pusing, ketidakseimbangan, jalannya sempoyongan, lambat, lambat, membosankan, kurang konsentrasi, depresi, menangis, tegang, marah, mudah tersinggung, cemas, panik, dirangsang, agresif, overaktif, ketakutan, gelisah, manik, hiperaktif dengan ketidakmampuan belajar, gelisah, kejang, kepala terasa penuh atau membesar, sensasi melayang, gangguan memori jangka pendek (short memory losy), salah membaca atau membaca tanpa pemahaman, variasi ektrim dalam tulisan tangan, halusinasi, delusi, paranoia
  • Bicara Gagap, claustrophobia, kelumpuhan, katatonik, disfungsi persepsi, gejala khas keterbelakangan mental impulsif.
  • Sensitif dan mudah marah, impulsif (bila tertawa atau bicara berlebihan), overaktif, deperesi, terasa kesepian merasa seperti terpisah dari orang lain, kadang lupa nomor, huruf dan nama sesaat, lemas (flu like symtomp)
  • Sistem Hormonal Kulit berminyak (atas leher), kulit kering (bawah leher), endometriosis, Premenstrual Syndrome (Nyeri dan gangguan lainnya saat haid, kemampuan sex menurun, Chronic Fatique Symptom (sering lemas), Gampang marah, Mood swing, sering terasa kesepian, rambut rontok. Keputihan, jerawat.
  • Jaringan otot dan tulang Nyeri tulang, nyeri otot, nyeri sendi, Growing pain (nyeri kaki pada anak)
  • Fatigue, kelemahan otot, nyeri, bengkak, kemerahan local pada sendistiffness, joint deformity; arthritis soreness,nyeri dadaotot bahu tegang, otot leher tegang, spastic umum, , limping gait, gerak terbatas
  • Gigi dan mulut Nyeri gigi atau gusi tanpa adanya infeksi pada gigi (biasanya berlangsung dalam 3 atau 7 hari). Gusi sering berdarah. Sering sariawan. Diujung mulut, mulut dan bibir sering kering, sindrom oral dermatitis. Geraham belakang nyeri sering dianggap sebagai Tooth Impacted (tumbuh gigi geraham miring)
  • Mata nyeri di dalam atau samping mata mata berair, sekresi air mata berlebihan, warna tampak lebih terang, kemerahan dan edema palpebral. Kadang mata kabur, diplopia, kadang kehilangan kemampuan visus sementara, hordeolum (bintitan).

GANGGUAN PERKEMBANGAN DAN PERILAKU RINGAN YANG SERING MENYERTAI PENDERITA ALERGI MAKANAN DAN  HIPERSENSITIFITAS SALURAN CERNA PADA BAYI

  • GANGGUAN NEURO FUNGSIONAL : Mudah kaget bila ada suara yang mengganggu. Gerakan tangan, kaki dan bibir sering gemetar. Kaki sering dijulurkan lurus dan kaku. Breath Holding spell : bila menangis napas berhenti beberapa detik kadang disertai sikter bibir biru dan tangan kaku. Mata sering juling (strabismus). Kejang tanpa disertai ganggguan EEG (EEG normal)
  • GERAKAN MOTORIK BERLEBIHAN Usia < 1 bulan sudah bisa miring atau membalikkan badan. Usia < 6 bulan: mata/kepala bayi sering melihat ke atas. Tangan dan kaki bergerak berlebihan, tidak bisa diselimuti (“dibedong”). Kepala sering digerakkan secara kaku ke belakang, sehingga posisi badan bayi “mlengkung” ke luar. Bila digendomg tidak senang dalam posisi tidur, tetapi lebih suka posisi berdiri. Usia > 6 bulan bila digendong sering minta turun atau sering bergerak/sering menggerakkan kepala dan badan atas ke belakang, memukul dan membentur benturkan kepala. Kadang timbul kepala sering bergoyang atau mengeleng-gelengkan kepala. Sering kebentur kepala atau jatuh dari tempat tidur.
  • EMOSI MENINGKAT, sering menangis, berteriak dan bila minta minum susu sering terburu-buru tidak sabaran.
  • GANGGUAN TIDUR (biasanya MALAM-PAGI) gelisah,bolak-balik ujung ke ujung; bila tidur posisi “nungging” atau tengkurap; berbicara, tertawa, berteriak dalam tidur; sulit tidur atau mata sering terbuka pada malam hari tetapi siang hari tidur terus; usia lebih 9 bulan malam sering terbangun atau tba-tiba duduk dan tidur lagi,
  • AGRESIF MENINGKAT, pada usia lebih 6 bulan sering memukul muka atau menarik rambut orang yang menggendong. Sering menggigit, menjilat tangan atau punggung orang yang menggendong. Sering menggigit putting susu ibu bagi bayi yang minum ASI, Setelah usia 4 bulan sering secara berlebihan memasukkan sesuatu ke mulut. Tampak anak sering memasukkan ke dua tangan atau kaki ke dalam mulut.
  • GANGGUAN KONSENTRASI : cepat bosan thd sesuatu aktifitas bermain, bila diberi cerita bergambar sering tidak bisa lama memperhatikan.
  • GANGGUAN MOTORIK DAN KOORDINASI : Pada POLA PERKEMBANGAN NORMAL adalah BOLAK-BALIK, DUDUK, MERANGKAK, BERDIRI DAN BERJALAN sesuai usia. Pada gangguan keterlambatan motorik biasanya baru bisa bolak balik pada usia lebih 5 bulan, usia 6 – 8 bulan tidak duduk dan merangkak, setelah usia 8 bulan langsung berdiri dan berjala
    Berbagai tanda dan gejala tersebut seringkali timbul dan berkurangnya secara bersamaan. Gangguan tersebut dapat meningkat atau lebih terganggua karena2 hal utama

Tanda bahaya

Tanda bahaya yang ditemukan pada bayi dengan gejala refluks gastroesofagus, harus dipertimbangkan adanya gangguan organik sebagai penyebab gejala tersebut. ‘Tanda bahaya’ pada refluks gastroesofagus, antara lain (1) muntah berlebihan, (2) muntah darah (hematemesis), ) rewel dan menangis berlebihan, (4) posisi melengkung punggung (Sandifer), (5) batuk berlebihan yang tidak respon dengan terapi standar, (6) gagal tumbuh, (7) masalah makan, (8) gangguan neurologi

sumber : REKOMENDASI Gangguan Saluran Cerna Fungsional UKK Gastrohepatologi IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA 2016

Penanganan

  • Bayi umumnya tidak mengalami regurgitasi dibawah usia dibawah 7 hari, bilapun mengalami regurgitasi tidak melebih 4 kali sehari. Begitu pula, regurgitasi berlebihan sangat jarang timbul untuk pertama kalinya pada usia di atas 6 bulan.3 Setiap bayi dengan gejala regurgitasi harus ditapis terhadap gangguan organ atau RGE patologis dengan melihat ‘tanda bahaya’.
  • Alergi terhadap protein susu sapi sering memperlihatkan gejala klinis yang mirip ‘tanda bahaya’ RGE atau PRGE. Dengan mempertimbangkan bahwa prevalens alergi protein susu sapi cukup tinggi (3-5%), maka ‘tanda bahaya’ pada bayi yang mengalami regurgitasi perlu dipikirkan sebagai gejala alergi protein susu sapi. Riwayat atopi pada bayi dan keluarga memperkuat dugaan alergi protein susu sapi. Penyakit RGE perlu dibuktikan bila bayi tidak mempunyai riwayat atopi/alergi. Penapisan PRGE dilakukan dengan Kuesioner PRGE, sedangkan pembuktian PRGE dengan pemeriksaan endoskopi atau pemantauan pH esofagus 24 jam. Terapi empiris PRGE tidak dianjurkan pada bayi rewel dan menangis.
  • Pada kondisi pemeriksaan penunjang tidak dapat dilakukan untuk membuktikan PRGE, terapi empiris PPI dengan dosis 1mg/kg BB, sekali sehari selama 2 minggu dapat dipertimbangkan pada bayi regurgitasi dengan ‘tanda bahaya’, selanjutnya dilakukan evaluasi klinis.
  • Diagnosis gangguan fungsional gastrointestinal khsusnya regurgitasi atau gastoesofageal reluks yang dipengaruhi karena alergi atau hipersenitifitas makanan dibuat bukan dengan tes alergi tetapi berdasarkan diagnosis klinis, yaitu anamnesa (mengetahui riwayat penyakit penderita) dan pemeriksaan yang cermat tentang riwayat keluarga, riwayat pemberian makanan, tanda dan gejala alergi makanan sejak bayi dan dengan eliminasi dan provokasi. Untuk memastikan makanan penyebab alergi dan hipersensitifitas makanan harus menggunakan Food Challenge atau  Provokasi makanan secara buta (Double Blind Placebo Control Food Chalenge = DBPCFC). DBPCFC adalah gold standard atau baku emas untuk mencari penyebab secara pasti alergi makanan. Cara DBPCFC tersebut sangat rumit dan membutuhkan waktu, tidak praktis dan biaya yang tidak sedikit.
  • Beberapa pusat layanan alergi anak melakukan modifikasi terhadap cara itu. Children Allergy clinic Jakarta melakukan modifikasi dengan cara yang lebih sederhana, murah dan cukup efektif. Modifikasi DBPCFC tersebut dengan melakukan “Eliminasi Provokasi Makanan Terbuka Sederhana”. Bila setelah dilakukan eliminasi beberapa penyebab alergi makanan selama 3 minggu didapatkan perbaikan dalam gangguan muntah tersebut, maka dapat dipastikan penyebabnya adalah alergi makanan.
  • Pemeriksaan standar yang dipakai oleh para ahli alergi untuk mengetahui penyebab alergi adalah dengan tes kulit. Tes kulit ini bisa terdari tes gores, tes tusuk atau tes suntik. PEMERIKSAAN INI HANYA MEMASTIKAN ADANYA ALERGI ATAU TIDAK, BUKAN UNTUK MEMASTIKAN PENYEBAB ALERGI. Pemeriksaan ini mempunyai sensitifitas yang cukup baik, tetapi sayangnya spesifitasnya rendah. Sehingga seringkali terdapat false negatif, artinya hasil negatif belum tentu bukan penyebab alergi. Karena hal inilah maka sebaiknya tidak membolehkan makan makanan penyebab alergi hanya berdasarkan tes kulit ini.
  • Dalam waktu terakhir ini sering dipakai alat diagnosis yang masih sangat kontroversial atau ”unproven diagnosis”. Terdapat berbagai pemeriksaan dan tes untuk mengetahui penyebab alergi dengan akurasi yang sangat bervariasi. Secara ilmiah pemeriksaan ini masih tidak terbukti baik sebagai alat diagnosis. Pada umumnya pemeriksaan tersebut mempunyai spesifitas dan sensitifitas yang sangat rendah. Bahkan beberapa organisasi profesi alergi dunia tidak merekomendasikan penggunaan alat tersebut. Yang menjadi perhatian oraganisasi profesi tersebut bukan hanya karena masalah mahalnya harga alat diagnostik tersebut tetapi ternyata juga sering menyesatkan penderita alergi yang sering memperberat permasalahan alergi yang ada
  • Namun pemeriksaan ini masih banyak dipakai oleh praktisi kesehatan atau dokter. Di bidang kedokteran pemeriksaan tersebut belum terbukti secara klinis sebagai alat diagnosis karena sensitifitas dan spesifitasnya tidak terlalu baik. Beberapa pemeriksaan diagnosis yang kontroversial tersebut adalah Applied Kinesiology, VEGA Testing (Electrodermal Test, BIORESONANSI), Hair Analysis Testing in Allergy, Auriculo-cardiac reflex, Provocation-Neutralisation Tests, Nampudripad’s Allergy Elimination Technique (NAET), Beware of anecdotal and unsubstantiated allergy tests.

PENATALAKSANAAN

  • Penanganan gangguan hormonal tersebut dipengaruhi karena alergi atau hipersenitifitas makanan haruslah dilakukan secara benar, paripurna dan berkesinambungan. Pemberian obat terus menerus bukanlah jalan terbaik dalam penanganan gangguan tersebut tetapi yang paling ideal adalah menghindari penyebab yang bisa menimbulkan keluhan alergi tersebut.
  • Penghindaran makanan penyebab alergi pada anak harus dicermati secara benar, karena beresiko untuk terjadi gangguan gizi. Sehingga orang tua penderita harus diberitahu tentang makanan pengganti yang tak kalah kandungan gizinya dibandingklan dengan makanan penyebab alergi. Penghindaran terhadap susu sapi dapat diganti dengan susu soya, formula hidrolisat kasein atau hidrolisat whey., meskipun anak alergi terhadap susu sapi 30% diantaranya alergi terhadap susu soya. Sayur dapat dipakai sebagai pengganti buah. Tahu, tempe, daging sapi atau daging kambing dapat dipakai sebagai pengganti telur, ayam atau ikan. Pemberian makanan jadi atau di rumah makan harus dibiasakan mengetahui kandungan isi makanan atau membaca label makanan
  • Penggunaan inhibitor pompa proton adalah pengobatan pilihan. Ini memberikan keuntungan sebagai non-invasif, hemat biaya dan dapat berfungsi sebagai kriteria diagnostik untuk GERD. Dalam beberapa kasus, terapi obat tidak cukup untuk mengontrol gejalanya, sehingga operasi anti-refluks dapat dipertimbangkan
  • Bila Gangguan GER disertai gangguan alergi atau hipersensitifitas kulit dan saluran napas atau hidung maka alergi makanan harus dipertimbangkan sebagai penyebab. Bila hal itu terjadi dapat dilakukan penegakkan diagnosis dengan melakukan eliminasi provokasi makanan di bawah pengawasan dokter ahli alergi.
  • Pengobatan jangka panjang pada penderita GER dengan disertai gangguan alergi adalah bentuk kegagalan mengidentifikasi dan menghindari penyebab alergi makanan

Edukasi

  • Regurgitasi tanpa tanda bahaya merupakan keadaan fisiologis. Edukasi kepada orang tua mengenai evolusi RGE merupakan tahap awal yang harus disampaikan oleh dokter. Pada regurgitasi berlebihan, tata laksana perlu dilengkapi dengan meletakkan bayi pada posisi terlentang dengan sudut 60 derajat terhadap dasar tempat tidur pada bayi yang mendapat ASI eksklusif, atau pemberian ‘thickening milk’ pada bayi yang sudah mendapat susu formula.
  • Pemberian thickening formula untuk meningkatkan viskositas makanan, sehingga mengurangi gejala regurgitasi, frekuensi menangis, dan meningkatkan waktu tidur. Susu formula dengan kandungan protein terhidrolisis ekstensif diberikan kepada bayi dengan alergi protein susu sapi.

Referensi

  • Rosan Meyer, Yvan Vandenplas, Adriana Chebar Lozinsky, Mario Viera. Diagnosis and Management of Food Allergy Induced Gastroesophageal Reflux Disease in young Children — EAACI Position Paper
  • Tolia V, Vandenplas Y. Systematic review: the extra-oesophageal symptoms of gastro-oesophageal reflux disease in children. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2009;29(3):258–272.
  • Fass R, Achem SR, Harding S, Mittal RK, Quigley E. Review article: supra-oesophageal manifestations of gastro-oesophageal reflux disease and the role of night-time gastro-oesophageal reflux. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2004;20(9):26–38.
  • Pace F, Pallotta S, Tonini M, Vakil N, Bianchi Porro G. Systematic review: gastro-oesophageal reflux disease and dental lesions. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2008;27(12):1179–1186
  • Wong BC-Y, Wong WM, Smales R. Gastroesophageal reflux disease and tooth erosion. In: Yip KHK, Smales RJ, Kaidonis JA, editors. Tooth Erosion: Prevention and Treatment. New Delhi, India: Jaypee Brothers Medical; 2006. pp. 47–53.
  • Sampson HA, Anderson JA. Summary and recommendations: classification of gastrointestinal manifestations due to immunologic reactions to foods in infants and young children. J Pediatr Gastroenterol Nutr.2000; 30 :S87 –S94
  • Sampson HA, Sicherer SH, Birnbaum AH. AGA technical review on the evaluation of food allergy in gastrointestinal disorders. Gastroenterology.2001; 120 :1026 –1040
  • Susan M Harding. Gastroesophageal reflux: a potential asthma trigger. Immunol Allergy Clin North Am. 2005 Feb;25(1):131-48. doi: 10.1016/j.iac.2004.09.006.
  • Halpin TC, Byrne WJ, Ament ME. Colitis, persistent diarrhea, and soy protein intolerance. J Pediatr.1977; 91 :404 –407
    Staiano A, Troncone R, Simeone D, et al. Differentiation of cows’ milk intolerance and gastro-oesophageal reflux. Arch Dis Child.1995; 73 :439 –442
  • Yu-Min Kung, Pei-Yun Tsai, Yu-Han Chang,3 Yao-Kuang Wang, Meng-Shu Hsieh, Chih-Hsing Hung, Chao-Hung Kuoco. Allergic rhinitis is a risk factor of gastro-esophageal reflux disease regardless of the presence of asthma. Sci Rep. 2019; 9: 15535. Published online 2019 Oct 29. doi: 10.1038/s41598-019-51661-4
  • Cavataio F, Iacono G, Montalto G, et al. Gastroesophageal reflux associated with cow’s milk allergy in infants: which diagnostic examinations are useful? Am J Gastroenterol.1996; 91 :1215 –1220
  • Cavataio F, Iacono G, Montalto G, Soresi M, Tumminello M, Carroccio A. Clinical and pH-metric characteristics of gastro-oesophageal reflux secondary to cows’ milk protein allergy. Arch Dis Child.1996; 75 :51 –56
    Iacono G, Carroccio A, Cavataio F, et al. Gastroesophageal reflux and cow’s milk allergy in infants: a prospective study. J Allergy Clin Immunol.1996; 97 :822 –827
  • Ravelli AM, Tobanelli P, Volpi S, Ugazio AG. Vomiting and gastric motility in infants with cow’s milk allergy. J Pediatr Gastroenterol Nutr.2001; 32 :59 –64
  • Milocco C, Torre G, Ventura A. Gastro-oesophageal reflux and cows’ milk protein allergy. Arch Dis Child.1997; 77 :183 –184
    Sarbin Ranjitkar, John A. Kaidonis, * and Roger J. Smales.Gastroesophageal Reflux Disease and Tooth Erosion. Int J Dent. 2012; 2012: 479850.Published online 2011 Dec 12. doi: 10.1155/2012/479850
  • Silva MA, Damante JH, Stipp AC. Gastroesophageal reflux disease: New oral findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001;91:301–10.
  • Pace F, Pallotta S, Tonini M, Vakil N, Bianchi Porro G. Systematic review: gastro-oesophageal reflux disease and dental lesions. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27:1179–86.
  • Vinesh E, Masthan K, Kumar MS, Jeyapriya SM, Babu A, Thinakaran M. A Clinicopathologic Study of Oral Changes in Gastroesophageal Reflux Disease, Gastritis, and Ulcerative Colitis. J Contemp Dent Pract. 2016;17:943–7.
  • Corrêa MC, Lerco MM, Henry MA. Study in oral cavity alterations in patients with gastroesophageal reflux disease. Arq Gastroenterol. 2008;45:132–6.

 

Advertisements
Advertisements
Advertisements
Advertisements

Leave a Reply

Your email address will not be published.

Terekomendasi