ALERGI ONLINE

ALERGI IMUNOLOGI LANSIA: Imunoterapi alergen pada orang tua

Audi Yudhasmara, Widodo JudarwantoPhonto-20.jpg

Imunoterapi alergen (spesifik) diperkenalkan dalam praktik klinis lebih dari satu abad yang lalu, dengan tujuan untuk “memvaksinasi” terhadap “racun aerogenik” hipotetis. Meskipun alasannya salah, prosedur ini menghasilkan secara klinis efektif dan menyebar dengan cepat. Suntikan subkutan (SCIT) tetap menjadi satu-satunya cara pemberian selama lebih dari 70 tahun, ketika modalitas baru diusulkan, dengan tujuan meningkatkan keamanan dan kenyamanan. Di antara berbagai rute yang diusulkan, sublingual (SLIT) dengan cepat mendapatkan kredibilitas, sehingga diterima sebagai alternatif yang layak untuk SCIT dalam semua dokumen dan pedoman resmi. Secara umum, kemanjuran klinis SLIT dan SCIT adalah setara, meskipun SLIT memiliki profil keamanan yang lebih baik . Penggunaan AIT pada orang lanjut usia telah sampai dekade terakhir merupakan aspek yang diabaikan. Melihat literatur yang tersedia, dan khususnya pada uji coba secara acak, tampak bahwa pasien berusia 65 tahun atau lebih tidak pernah dimasukkan dalam populasi penelitian.

Sampai saat ini, praktik SCIT sudah cukup terstandarisasi, seperti yang dibuktikan oleh makalah posisi dan parameter praktik. Di sisi lain, SLIT dapat diberikan dalam bentuk tetes, botol monodosa atau tablet, dengan pengaturan waktu dan dosis yang bervariasi tergantung pada pabriknya. Dalam dekade terakhir, produk yang sangat terstandar dalam tablet (rumput, tungau, ragweed) telah disetujui sebagai obat oleh EMA dan FDA. Tujuan dari AIT adalah untuk mengganggu respon imun terhadap alergen yang menyinggung, sehingga menginduksi toleransi yang menghasilkan pengurangan gejala dan asupan obat pada paparan alami terhadap alergen itu sendiri. SCIT biasanya terdiri dari fase pembaruan (dengan dosis alergen yang meningkat secara bertahap) diikuti oleh fase pemeliharaan, jika dosis maksimum diberikan secara berkala (biasanya setiap bulan) selama 3-5 tahun. Dengan SLIT, karena profil keselamatan yang menguntungkan, fase pembaruan tidak ada atau sangat singkat, dan perawatan diberikan setiap hari.

Mekanisme AIT

Advertisements

Berbeda dari obat tradisional, AIT bukan mediator atau penghambat reseptor melainkan pengubah respons biologis. Mekanisme kerjanya beragam dan kompleks, dan diberikan pada berbagai tingkat reaksi inflamasi yang diinduksi alergen. Kompleksitas dari tindakan AIT yang dimediasi kekebalan telah secara luas dijelaskan dalam banyak ulasan.

Secara singkat, molekul-molekul peka yang terkandung dalam ekstrak alergen (terlepas dari cara pemberian) dikenali oleh sel-sel penyajian antigen, diproses dan disajikan kepada limfosit Th. Hal ini menghasilkan aktivasi sel Tregulatory (Treg) yang, melalui produksi berbagai sitokin (IFN-γ, IL-10, IL-12) menginduksi:

  • Pergeseran relatif dari Th2 ke fenotip Th1 (subjek alergi memiliki ketidakseimbangan dalam limfosit Th2 / Th1 yang mendukung Th2). Ini mengurangi produksi IL-5, IL-4, IL-13 yang secara khusus mendukung peradangan alergi.
  • Penurunan sintesis IgE spesifik alergen.
  • Peningkatan produksi IgG4 spesifik alergen, yang menghambat presentasi antigen yang difasilitasi IgE.

Semua modifikasi ini tidak permanen, tetapi mereka tahan lama, seperti yang dibuktikan oleh fakta bahwa manfaat klinis yang diperoleh dalam program AIT yang sukses dapat bertahan selama bertahun-tahun setelah penghentian. Selain itu, efek pemodifikasi penyakit dapat memengaruhi riwayat alami penyakit alergi (misalnya mengurangi risiko timbulnya asma).

“Masalah” AIT pada orang tua

Penggunaan AIT pada orang lanjut usia telah sampai dekade terakhir merupakan aspek yang diabaikan. Melihat literatur yang tersedia, dan khususnya pada uji coba secara acak, tampak bahwa pasien berusia 65 tahun atau lebih tidak pernah dimasukkan dalam populasi penelitian. Pedoman biasanya sulit dipahami. Beberapa dari mereka menunjukkan usia yang lebih tua sebagai kontraindikasi relatif terhadap AIT, beberapa yang lain tidak menyebutkan aspek ini, dan yang lain hati-hati dianjurkan, terutama mengenai masalah keselamatan dan pengobatan reaksi parah . Fakta ini adalah konsekuensi dari dua keyakinan yang terkonsolidasi. Pertama, penyakit alergi diperkirakan relatif jarang terjadi pada pasien berusia lanjut dan, kedua, diperkirakan bahwa dengan penuaan sistem kekebalan kehilangan kemampuannya untuk merespons secara efisien dengan IgE spesifik. Pada latar belakang ini, AIT tidak pernah dianggap sebagai pilihan terapi untuk orang tua. Konteksnya semakin rumit dengan seringnya terdapat komorbiditas, dan akibatnya poli-farmakoterapi, yang dapat mengganggu AIT (mis. ACE inhibitor, betablocker atau antidepresan utama).

Dalam beberapa tahun terakhir telah menjadi jelas bahwa penyakit pernapasan alergi tidak jarang terjadi pada orang tua. Bahkan, prevalensi alergi pernafasan (asma dan / atau rinitis) telah terbukti berkisar antara 5 dan 10% dalam berbagai penelitian. Lombardi dkk dalam penelitiannya menunjukkan bahwa prevalensi sensitisasi alergi dengan manifestasi klinis pada subjek yang lebih tua mendekati 50%. Dalam studi cross-sectional lain, yang melibatkan sekitar 2000 pasien lansia dengan kecurigaan klinis alergi, prevalensi asma, rinitis musiman dan rinitis perenial masing-masing ditemukan 5, 13 dan 17%. Dengan demikian, meskipun masalah dianggap kurang relevan, data yang tersedia memberikan kesaksian tentang dampak sosial yang tidak dapat diabaikan. Mengenai sistem kekebalan tubuh, fenomena “penuaan kekebalan tubuh” sudah dikenal sejak bertahun-tahun. Ini ditandai dengan pengurangan keseluruhan dalam: proliferasi sumsum tulang, fungsi penyajian antigen, kapasitas pemasangan respons humoral spesifik antigen. Ini akan menghasilkan penurunan kapasitas mensintesis IgE. Memang benar bahwa dalam beberapa penelitian, kekebalan yang didapat tampaknya menurun dengan bertambahnya usia [untuk tinjauan lihat 84]. Di sisi lain, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa respon yang digerakkan oleh Th2 pada lansia tidak berbeda dari subjek yang lebih muda dan bahwa produksi IgE tidak selalu menurun. Selain itu, aspek sitologi hidung pada subjek usia lanjut dengan rinitis alergi identik dengan pasien muda, dan respons IgE spesifik nasal lokal terdeteksi juga pada pasien usia lanju.

Bukti Ilmiah

  • Karena batas yang disebutkan di atas, mudah untuk memahami bahwa ada sangat sedikit uji klinis yang mengeksplorasi efek AIT pada subjek usia lanjut. Dalam sebuah penelitian terkontrol terbuka non-acak dari SCIT untuk alergi birch dan ragweed yang melibatkan total lebih dari 100 pasien, manfaat klinisnya identik pada pasien berusia kurang atau lebih dari 55 tahun, dan lebih besar dari pada kontrol yang tidak menerima SCIT. Selanjutnya, Penulis lain  melakukan penelitian retrospektif di mana efek SLIT (skor gejala / pengobatan, hiperreaktivitas bronkial, fungsi paru) dibandingkan antara orang dewasa muda (18-55 tahun, n = 49) dan pasien yang lebih tua. tahun, n = 40). Mereka tidak menemukan perbedaan antara kedua kelompok umur dalam besarnya kemanjuran klinis yang dicapai.
  • Bozek dkk mengeksplorasi efek SLIT pada 108 pasien berusia 60-75 tahun dan menerima tungau debu atau plasebo selama 3 tahun. Temuan utama adalah bahwa skor total hidung menurun 44% VS baseline pada SLIT dan 6% pada kelompok plasebo dan skor pengobatan menurun vs baseline 35% pada kelompok SLIT, meskipun tidak ada perubahan yang diamati antara kelompok pada tantangan hidung spesifik. Penulis yang sama menilai kemanjuran AIT serbuk sari rumput musiman pada subjek yang berusia 65 tahun atau lebih dan menderita rinitis musiman. Enam puluh pasien diacak untuk menerima AIT atau plasebo selama 3 tahun, dan area di bawah kurva untuk gejala + skor obat dievaluasi pada tahun ke-3. Pengurangan parameter ini dibandingkan dengan awal secara signifikan lebih besar pada kelompok aktif, dan skor gejala, skor obat dan gabungan menurun rata-rata 50%.
  • Politerapi dapat mewakili masalah dalam kasus-kasus tertentu dan dengan obat-obatan tertentu yang pada prinsipnya dapat mengganggu perjalanan dan pengobatan reaksi parah jika ada. Sebagai contoh, beta blocker dapat menetralkan dan inhibitor monoamine oksidase dapat mempotensiasi efek epinefrin, ketika diberikan untuk reaksi anafilaksis (salah satu dari efek samping AIT yang mungkin walaupun jarang terjadi). Memang, betablocker selektif baru tidak membawa risiko ini, dan pada kenyataannya telah diindikasikan hanya sebagai kontraindikasi relatif dalam ulasan literatur yang lebih baru, sedangkan inhibitor monoamine oksidase tidak mewakili kontraindikasi. Hal yang sama berlaku untuk ACE inhibitor, di mana risiko hipotensi yang memburuk di anafilaksis belum dibuktikan. Penyakit kardiovaskular bukan merupakan kontraindikasi AIT juga. Venom AIT merupakan kasus khusus, karena risiko anafilaksis setelah tersengat pada subjek yang peka (terutama orang tua) selalu lebih besar daripada risiko yang mungkin terjadi karena penyakit kardiovaskular atau obat yang mengganggu epinefrin.
  • Sebagai kesimpulan, ada semakin banyak bukti bahwa gangguan alergi pada orang tua tidak jarang, dan respons IgE yang efisien dapat diharapkan juga pada kelompok usia ini. Di sisi lain, beberapa bukti sejauh ini tersedia untuk AIT, secara konsisten mengkonfirmasi bahwa pengobatan juga efektif pada subjek yang lebih tua. Dengan demikian, asalkan sifat penyakit yang diperantarai IgE dengan jelas dipastikan dan bahwa alergen yang menyinggung secara pasti diidentifikasi, AIT dapat diresepkan juga pada orang tua, dengan indikasi dan modalitas yang sama diterapkan pada orang dewasa muda. Pada lansia, perawatan tambahan harus dibayarkan dalam menilai adanya komorbiditas, penggunaan berbagai obat, dan kepatuhan yang diharapkan.

Referensi

  • Passalacqua G, Canonica GW. Allergen immunotherapy: history and future developments. Immunol Allergy Clin North Am. 2016;36:1–12.
  • Durham SR, Penagos M. Sublingual or subcutanous immunotherapy for allergic rhinitis? J Allergy Clin Immunol. 2016;137:339–349.
  • Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. World Health Organization Position Paper. Allergen immunotherapy: therapeutical vaccines for allergic diseases. Edts Allergy. 1998;53:3–15.
  • Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN and AllerGen) Allergy. 2008;63:8–160.
  • Canonica GW, Cox L, Pawankar R, Baena-Cagnani CE, Blaiss M, Bonini S, et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper 2013 update. World Allergy Organ J. 2014;7:6.
  • Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, et al. Allergen immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011;127:S1–S55.
  • Allam JP, Novak N. Immunological mechanisms of sublingual immunotherapy. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2014;14:564–569.
  • Cavkaytar O, Akdis CA, Akdis M. Modulation of immune responses by immunotherapy in allergic diseases. Curr Opin Pharmacol. 2014;17:30–37.
  • Ozdemir C, Kucuksezer UC, Akdis M, Akdis CA. Mechanisms of Aeroallergen Immunotherapy: subcutaneous immunotherapy and sublingual immunotherapy. Immunol Allergy Clin N Am. 2016;36:71–86.
  • Passalacqua G. Specific immunotherapy: beyond the clinical scores. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;107:401–406.
  • Malling H, Weeke B. Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunol. Position paper: immunotherapy. Allergy. 1993;48:9–35.
  • Sussman GL, Moote DW, Danoff D, Drouin MA, Leith, ES, Payton KB, et al. Guidelines for the use of allergen immunotherapy. Canadian Society of Allergy and Clinical Immunology. CMAJ. 1995;152:1413–9.
  • Milgrom H, Huang H. Allergic disorders at a venerable age: a mini review. Gerontology. 2014;60:99–107.
  • Mathur SK. Allergy and asthma in the elderly. Semin Respir Crit Care Med. 2010;31:587–595.
  • Pinto JM, Jeswani S. Rhinitis in the geriatric population. Allergy Asthma Clin Immunol. 2010;6:10.
  • Lombardi C, Raffetti E, Caminati M, Liccardi G, Passalacqua G, Reccardini F, et al. Phenotyping asthma in the elderly: allergic sensitization profile and upper airways comorbidity in patients older than 65 years. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016;116:206–211.
  • Bozek A, Jarzab J. Epidemiology of IgE-dependent allergic diseases in elderly patients in Poland. Am J Rhinol Allergy. 2013;27:e140–e145.
  • Eaton SM, Burns EM, Kusser K, Randall TD, Haynes L. Age related defects in CD4 T cell cognate helper function lead to reductions in humoral responses. J Exp Med. 2004;200:1613–1622. doi: 10.1084/jem.20041395.
  • Haynes L, Eaton SM. The effect of age on the cognate function of CD4+ T cells. Immunol Rev. 2005;205:220–228.
  • Di Lorenzo G, Pacor ML, Esposito Pellitteri M, Listì F, Colombo A, Candore G, et al. A study of age-related IgE pathophysiological changes. Mech Ageing Dev. 2003;124:445–448.
  • Moro-García MA, Alonso-Arias R, López-Larrea C. Molecular mechanisms involved in the aging of the T-cell immune response. Curr Genomics. 2012;13:589–602.
  • Listì F, Candore G, Modica MA, Russo M, Di Lorenzo G, Esposito-Pellitteri M, et al. A study of serum immunoglobulin levels in elderly persons that provides new insights into B cell immunosenescence. Ann N Y Acad Sci. 2006;1089:487–495.
  • Ventura MT, Gelardi M, D’Amato A, Buquicchio R, Tummolo R, Misciagna G, et al. Clinical and cytologic characteristics of allergic rhinitis in elderly patients. Ann Allergy Asthma Immunol. 2012;108:141–144.
  • Bozek A, Ignasiak B, Kasperska-Zajac A, Scierski W, Grzanka A, Jarzab J. Local allergic rhinitis in elderly patients. Ann Allergy Asthma Immunol. 2015;114:199–202.
  • Asero R. Efficacy of injection immunotherapy with ragweed and birch pollen in elderly patients. Int Arch Allergy Immunol. 2004;135:332–335
  • Marogna M, Bruno ME, Massolo A, Falagiani P. Sublingual immunotherapy for allergic respiratory disease in elderly patients: a retrospective study. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2008;40:22–29
  • Bozek A, Kolodziejczyk K, Warkocka-Szoltysek B, Jarzab J. Grass pollen sublingual immunotherapy: a double-blind, placebo-controlled study in elderly patients with seasonal allergic rhinitis. Am J Rhinol Allergy. 2014;28:423–427.
  • Bozek A, Kolodziejczyk K, Krajewska-Wojtys A, Jarzab J. Pre-seasonal, subcutaneous immunotherapy: a double-blinded, placebo-controlled study in elderly patients with an allergy to grass. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016;116:156–161.
  • Pitsios C, Demoly P, Bilò MB, Gerth van Wijk R, Pfaar O, Sturm GJ, et al. Clinical contraindications to allergen immunotherapy. an EAACI position paper. Allergy. 2015;70:897–909.

Phonto-16.jpg

Advertisements

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *