ALERGI ONLINE

Alergi dan Sindrom Nefrotik

Advertisements

Audi Yudhasmara , Widodo Judarwanto

Banyak laporan selama 60 tahun terakhir telah melaporkan hubungan yang kuat antara sindrom nefrotik idiopatik dan gangguan atopik. Sindrom nefrotik idiopatik dapat dipicu oleh reaksi alergi dan telah dikaitkan dengan aeroallergens (serbuk sari, jamur, dan debu) dan alergi makanan. Pasien dengan sindrom nefrotik idiopatik juga dapat menunjukkan peningkatan kadar serum imunoglobulin E (IgE). Sebuah tinjauan literatur menunjukkan bahwa meskipun beberapa kasus sindrom nefrotik idiopatik dapat dikaitkan dengan alergi, bukti bahwa itu adalah jenis gangguan alergi atau dapat disebabkan oleh alergen spesifik lemah. Sebaliknya, ada kemungkinan bahwa proteinuria dan peningkatan kadar IgE pada pasien dengan sindrom nefrotik idiopatik disebabkan oleh peningkatan kadar interleukin yang diamati pada pasien ini. Studi terbaru menunjukkan bahwa interleukin 13, stimulator yang dikenal respon IgE, dapat memediasi proteinuria pada pasien dengan penyakit perubahan minimal karena kemampuannya untuk secara langsung menginduksi ekspresi CD80 pada podocyte.

Pasien dengan sindrom nefrotik idiopatik (INS) dengan kegagalan pengobatan steroid, yang memiliki atau tidak memiliki riwayat yang menunjukkan intoleransi makanan, dievaluasi secara sistematis untuk alergi makanan. Kami mengevaluasi 42 kasus untuk sensitisasi terhadap makanan biasa. Hasil berikut diperoleh: tes kulit (intradermal, Stallergenes Lab) positif pada 16 dari 42 kasus; IgE serum total meningkat pada 12 dari 42 pasien; IgE spesifik (RAST) positif pada delapan dari 42 pasien; uji pelepasan histamin basofil (HRT) positif pada 20 dari 42 pasien. Untuk masing-masing tes ini, hasil pada pasien INS dengan kegagalan pengobatan steroid secara signifikan berbeda dari kontrol. Eksklusi atau tes tantangan berikut dilakukan. Dalam tujuh kasus, diet unsur digunakan; proteinuria menurun dalam satu kasus, tetapi penerimaan diet buruk dalam kasus lain.

Dalam 27 kasus, diet terbatas dengan mengesampingkan satu atau beberapa makanan digunakan. Remisi lengkap diinduksi oleh diet ini dalam tujuh kasus INS yang bergantung pada steroid, memungkinkan steroid dihentikan selama masa tindak lanjut satu hingga lima tahun. Namun, kekambuhan sering terjadi. Baru-baru ini, diet oligoantigenik diresepkan selama 10 hari tanpa memodifikasi terapi steroid. Pada 13 pasien INS (5 steroid-dependen, 3 steroid-resistant, dan 5 multiple relaps), protein urin 24 jam berkurang secara signifikan (P kurang dari 0,05). Proteinuria menurun lebih dari setengah pada sembilan pasien, dengan hilangnya total pada lima kasus.

Sindrom Nefrotik

Advertisements

Sindrom nefrotik idiopatik pada anak-anak adalah sindrom klinis yang terkait dengan berbagai lesi glomerulus. Sindrom Nerotik Penyakit perubahan minimal (MCD) adalah penyebab paling umum dari sindrom nefrotik idiopatik. MCD sering muncul tiba-tiba. Ini bisa dramatis dalam presentasi, namun merupakan salah satu penyakit yang paling bermanfaat bagi seorang dokter untuk dikelola karena respons terhadap kortikosteroid seringkali cepat dan lengkap. Karena biopsi ginjal biasanya tidak dilakukan ketika penyakit merespon terapi kortikosteroid, istilah MCD telah menjadi identik dengan sindrom nefrotik sensitif steroid.

Mekanisme yang mendasari patogenesis MCD tidak diketahui, meskipun diyakini dimediasi secara imunologis.1 Bukti kuat menunjukkan bahwa hal itu mungkin disebabkan oleh faktor sirkulasi, mungkin terkait sel-T, yang menyebabkan disfungsi podosit yang menghasilkan proteinuria masif. 2 Namun, ada juga banyak laporan yang menghubungkan MCD dengan gangguan atopik dan peningkatan kadar serum imunoglobulin E (IgE). Terdapat bukti yang mendukung hubungan atopi dan apakah mungkin ada kelainan imun yang mendasari umum yang dapat mempengaruhi pasien pada kedua kondisi tersebut.

Laporan Awal Atopy Dengan MCD

  • Pada tahun 1951, Fanconi et al4 adalah yang pertama mengaitkan atopi dan sindrom nefrotik. Empat puluh tiga persen pasien nefrotik mereka menunjukkan tanda-tanda “diatesis alergi.” Mereka menyarankan bahwa alergi dapat berperan dalam patogenesis sindrom nefrotik. Sejak itu, beberapa penelitian telah dilaporkan mengaitkan atopi dan sindrom nefrotik. Pada pasien nefrotik, kekambuhan telah dideskripsikan setelah terpapar alergen, termasuk serbuk sari,  jamur,  racun, sengatan lebah,  dan vaksinasi. IgE serum, yang juga umum terjadi pada pasien atopik, juga umumnya memiliki peningkatan kadar pada pasien dengan MCD dibandingkan dengan penyakit glomerulus lainnya. Temuan ini telah meningkatkan kemungkinan bahwa atopi dapat berperan dalam patogenesis MCD dan alergen dapat menjadi faktor pemicu dalam pengembangan proteinuria. Adakah bukti dari uji coba terkontrol bahwa gangguan atopik lebih umum dari yang diperkirakan pada anak-anak dengan MCD?
  • Penyakit Atopik pada Anak Dengan MCD dan Keluarganya. Temuan gangguan atopik pada pasien dengan MCD sangat bervariasi. Dalam 1 dari seri yang dilaporkan pertama, Thomson dkk melaporkan bahwa 38% (15 dari 40) anak-anak dengan sindrom nefrotik responsif steroid memiliki asma, eksim, atau demam ketika dibandingkan dengan 18% (7 dari 40) kontrol yang sesuai usia. . Sejak itu, seri lain telah dilaporkan, dan sebagian besar telah mengkonfirmasi peningkatan prevalensi gangguan atopik pada pasien dengan sindrom nefrotik yang peka terhadap steroid dibandingkan dengan kontrol. Namun, frekuensinya bervariasi secara dramatis. (dari 10% hingga 50%), meskipun sebagian besar seri menunjukkan bahwa 30% hingga 40% anak-anak dengan sindrom nefrotik sensitif steroid memiliki beberapa jenis gangguan alergi (demam, asma, atau dermatitis atopik). Menariknya, dalam beberapa seri, prevalensi penyakit atopik juga meningkat pada kerabat tingkat pertama, dengan tingkat prevalensi yang sama. Beberapa penelitian telah dilakukan pada pasien dengan MCD yang terbukti dengan biopsi, tetapi kecenderungan untuk prevalensi atopik yang lebih besar. gangguan juga diamati
BACA  Diagnosis Alergi Makanan Gastrointestinal

Penelitian Alergi makanan dan Sindrom Nefrotik

  • Penelitian pada enam anak (usia 10-13 tahun) dengan sindrom nefrotik idiopatik responsif steroid dipelajari. Prednison dihentikan dan diet unsur hipoalergenik diberikan. Setelah proteinuria berkurang menjadi 500 mg per 24 jam atau kurang pada hari-hari berturut-turut (biasanya dalam 3-10 hari), pasien ditantang dengan susu sapi. Tantangan susu sapi menghasilkan kembalinya proteinuria yang signifikan, edema, dan penurunan volume urin, bersama dengan penurunan konsentrasi IgG serum pada empat pasien. Perubahan akut komponen komplemen C3 plasma disertai tantangan susu pada semua enam pasien. Pengujian kulit intradermal dengan ekstrak susu sapi positif pada semua enam pasien.
  • Komentar: Hasil ini menunjukkan bahwa alergi makanan, terutama alergi terhadap susu sapi, berperan dalam patogenesis sindrom nefrotik responsif steroid idiopatik. Meskipun ukuran sampel kecil, penelitian lain telah mengkonfirmasi bahwa alergi makanan merupakan faktor setidaknya dalam beberapa kasus sindrom nefrotik. Diet eliminasi, diikuti oleh tantangan makanan individu, seringkali dapat digunakan untuk mengidentifikasi makanan yang menjadi sensitif seseorang. Pada pasien dengan sindrom nefrotik, pengukuran protein urin serial dapat membantu menentukan apakah diet itu efektif dan apa makanan yang menyinggung itu. Pasien yang mampu mengendalikan sindrom nefrotik mereka dengan modifikasi diet saja akan terhindar dari efek buruk penggunaan prednison jangka panjang.

IgE di Atopy dan MCD

  • Banyak kemajuan telah dibuat dalam beberapa tahun terakhir untuk patogenesis atopi. Sintesis IgE oleh sel B membutuhkan 2 sinyal. Sinyal pertama dikirim oleh sitokin IL-4 atau IL-13 yang dilepaskan oleh sel TH2, yang menargetkan gen Cε untuk rekombinasi saklar. Sinyal kedua disampaikan melalui interaksi antigen permukaan sel-B CD40 dengan ligandnya yang diekspresikan pada sel T teraktifasi.23 Oleh karena itu, pasien dengan atopi biasanya mengalami peningkatan kadar IgE serum dan serum IL-4 dan IL-13, meskipun pada pengulangan pajanan terhadap alergen yang sama, pasien juga mungkin mengalami peningkatan kadar interferon plasma γ.
  • Pasien dengan MCD juga menunjukkan peningkatan kadar IgE. Sebagian besar,  tetapi tidak semua, penelitian telah melaporkan kadar IgE serum yang lebih besar pada pasien dengan MCD dibandingkan dengan kontrol. Tidak jarang, peningkatan kadar IgE terjadi tanpa adanya temuan klinis atopi lainnya. Cheung dkk melaporkan peningkatan nilai selama relaps dengan kadar normal selama remisi.
  • Satu masalah yang membingungkan adalah bahwa terapi kortikosteroid dapat memengaruhi kadar IgE serum. Hydrocortisone, misalnya, dapat menginduksi produksi IgE dalam sel B murni yang diperoleh dari donor nonatopik dalam kombinasi dengan IL-430 dan secara selektif meningkatkan IgE spontan pada pasien atopik. Menariknya, ada bukti bahwa tingkat IgE meningkat dengan durasi sindrom nefrotik pada pasien. dengan MCD.
  • Singkatnya, ada bukti jelas bahwa sindrom nefrotik responsif steroid, terutama pada anak-anak, umumnya dikaitkan dengan riwayat atopi dan peningkatan kadar IgE serum. Namun, tampaknya ada variabilitas yang ditandai dalam frekuensi atopi dan peningkatan level IgE di antara berbagai seri. Salah satu alasan untuk variabilitas dalam frekuensi atopi dapat berhubungan dengan bagaimana atopi didefinisikan karena beberapa studi mendefinisikan atopi dengan menggunakan riwayat klinis atau kuesioner (yang dapat dibatasi dengan mengingat), sedangkan yang lain mendefinisikannya dengan menggunakan kadar IgE serum total (yang dapat meningkat karena alasan lain). Perancu lain adalah definisi kadar IgE serum normal versus peningkatan dan efek pengganggu potensial kortikosteroid. Jelas, studi tambahan bisa bermanfaat, terutama karena gangguan atopik meningkat di negara industri.
BACA  Alergi dan Nefritis Interstitial Akut

Alergen Hirupan dan Sindrom Nefrotik

  • Alergen hirupan memicu kekambuhan sindrom nefrotik pada pasien dengan MCD telah disarankan oleh laporan anekdotal dan oleh temuan variabilitas musiman dalam onset dan kekambuhan MCD. Daftar pemicu aeroallergens termasuk serbuk sari pohon dan rumput, 6,7,19 serbuk sari gulma, 8 jamur, 8 dan debu rumah.35 Mengingat frekuensi alergi serbuk sari rumput, laporan kasus yang terisolasi tidak memberikan bukti yang meyakinkan tentang hubungan tersebut. . Hardwicke et al, 6 yang pertama kali menggambarkan hubungan antara paparan serbuk sari dan sindrom nefrotik, tidak dapat menemukan kasus lain pada lebih dari 300 pasien berikutnya dengan kondisi ini.
  • Beberapa kehati-hatian diperlukan ketika mengevaluasi peran aeroallergens dalam memicu kekambuhan pada pasien dengan sindrom nefrotik. Pertama, sebagian besar aeroallergens telah diidentifikasi hanya dengan menggunakan tes skin-prick. Bahaya mengaitkan alergen tertentu dengan menggunakan tes skin-prick sebagai pemicu MCD adalah bahwa sebagian besar pasien dengan alergi sering menunjukkan hasil tes skin-prick positif untuk lebih dari 1 antigen. Kedua, tidak ada “tantangan” untuk menginduksi MCD dengan mengekspos peserta ke alergen yang dicurigai telah dicoba. Ketiga, beberapa penelitian memberatkan alergen berdasarkan musim mereka, seperti kambuh di musim semi dengan paparan serbuk sari 6-8 atau pada musim gugur bertepatan dengan puncak kejadian alergen tungau dalam debu rumah.53 Namun, Meadow dan Sarsfield12 memeriksa serangkaian 72 anak dengan MCD dan tidak menemukan bukti untuk kekambuhan musiman. Dalam seri mereka, episode awal sindrom nefrotik didistribusikan sepanjang tahun.
  • Jika aeroallergens adalah penyebab MCD, terapi untuk mengobati alergi mungkin diharapkan untuk mengurangi frekuensi kekambuhan. Dalam hal ini, desensitisasi kulit terhadap alergen spesifik diikuti oleh remisi berkepanjangan pada 1 pasien yang dijelaskan oleh Hardwicke et al6 dan lainnya oleh Reeves et al. Sebaliknya, desensitisasi kulit tidak berhasil mengendalikan kekambuhan pada 2 pasien yang dilaporkan oleh Florido dkk
  • Disodium cromoglycate dikenal karena kemanjurannya yang terbukti untuk mencegah kekambuhan pada pasien-pasien dengan asma ekstrinsik dan demam. Ini menstabilkan sel mast dan mencegah degranulasi mereka pada paparan alergen.54 Dalam seri pasien yang dilaporkan oleh Florido dkk hanya 3 dari 20 pasien mencapai remisi yang berkepanjangan setelah kromoglikat diberikan. Dua studi terkontrol penggunaan obat ini pada pasien dengan kambuh sindrom nefrotik juga telah dipublikasikan. Trompeter dkk mempelajari 21 anak-anak dengan setidaknya 3 kambuh sindrom nefrotik. Pasien dialokasikan secara acak dalam penelitian terkontrol double-blind untuk kromoglikat atau plasebo selama 16 minggu, bersama dengan pengurangan bertahap dalam dosis prednison pemeliharaan, dengan penghentian total pada minggu ke-8. Pada 16 minggu, 5 dari 10 pasien dalam kelompok plasebo dan 9 dari 11 dalam kelompok disodium cromoglycate telah mengalami kekambuhan. Dalam studi terkontrol lain12 dari penggunaan kromoglikat pada pasien dengan sindrom nefrotik, 5 pasien yang menerima kromoglikat memiliki total gabungan 33 minggu dalam remisi, sedangkan 5 pasien dalam kelompok kontrol memiliki 40 minggu remisi. Percobaan dengan obat penstabil sel mast lainnya (nivimedone dan doxantrazole) juga telah gagal menunjukkan efek menguntungkan pada memperpanjang remisi pada pasien dengan kambuh sindrom nefrotik.
  • Dengan demikian, meskipun alergen kadang-kadang terlibat dalam memicu sindrom nefrotik pada pasien dengan MCD, bukti bahwa memblokir agen alergi spesifik dapat mencegah kekambuhan lemah. Ini menunjukkan bahwa respons atopik dikaitkan dengan kelainan kekebalan pada pasien dengan MCD, daripada memiliki peran kausal.
BACA  Pembesaran Kelenjar Dileher, Sering Terjadi Pada Penderita Alergi ?

Alergen Makanan dan Sindrom Nefrotik

  • Alergen makanan sebagai faktor pemicu dalam patogenesis MCD38-45 juga telah disarankan berdasarkan laporan kasus. Peran potensial dari alergen ini dalam nefrosis telah diredam oleh adanya hasil tes kulit atau radioallergosorbent (RAST) positif untuk susu sapi, ikan, ayam, gliadin, atau ovalbumin pada masing-masing pasien.
  • Dalam banyak kasus, pasien mungkin tidak memiliki MCD sejati karena beberapa pasien memiliki resistensi steroid 42,43 atau kambuh berulang38 dan dipertahankan selama percobaan dengan dosis steroid yang sama sebelumnya ternyata tidak efektif. Beberapa laporan juga termasuk pasien yang lebih muda dari 1 tahun, membuat MCD lebih kecil kemungkinannya, dan beberapa termasuk spesimen biopsi ginjal yang menunjukkan keadaan patologis selain MCD.
  • Berbagai jenis manipulasi diet untuk menghilangkan alergen makanan yang dicurigai telah dicoba. Intervensi diet meliputi penggunaan diet unsur (diet cair asam amino 100% gratis), diet pengecualian terbatas (diet menghindari makanan tertentu sesuai dengan kulit, RAST, dan hasil uji pelepasan histamin), atau diet oligoantigenik (diet yang memungkinkan pasien untuk makan hanya 4 atau 5 item makanan tanpa batasan kalori atau protein). Respons yang tidak konsisten telah diamati untuk masing-masing diet ini. Beberapa paten awalnya menunjukkan peningkatan proteinuria, sedangkan yang lain gagal untuk merespon ketika alergen makanan yang diusulkan dihapus. Dari pasien yang menanggapi perubahan diet, beberapa mengalami kekambuhan, sedangkan yang lain tetap dalam remisi setelah alergen yang menyinggung itu diperkenalkan kembali.

Referensi

  • G Lagrue 1, J Laurent, G Rostoker. Food allergy and idiopathic nephrotic syndrome. Kidney Int Suppl. 1989 Nov;27:S147-51.
  • Maher Abdel-Hafez,  Michiko Shimada, MD,2 Pui Y. Lee, MS, Richard J. Johnson, MD,2 and Eduardo H. Garin. Idiopathic Nephrotic Syndrome and Atopy: Is There a Common Link? Am J Kidney Dis. 2009 Nov; 54(5): 945–953.
  • Sandberg DH, et al. Severe steroid-responsive nephrosis associated with hypersensitivity. Lancet 1977;1:388-391.
  • Dilek Yılmaz,Ayşe Yenigün,Ferah Sönmez &İmran Kurt Ömürlü. Clinical Study, Evaluation of children with steroid-sensitive nephrotic syndrome in terms of allergies. Journal Renal Failure Volume 37, 2015 – Issue 3
Advertisements
Advertisements

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *