Pedoman Alergi Susu dalam Perawatan Primer Terkini

wp-1578165536694.jpgPedoman The Milk Allergy in Primary (MAP) pertama kali diterbitkan pada 2013 di sebuah jurnal. MAP bertujuan untuk menyediakan algoritma yang sederhana dan dapat diakses untuk dokter UK dalam perawatan primer, merinci semua langkah antara presentasi awal, melalui diagnosis, manajemen dan pengembangan toleransi. Terlepas dari fokusnya di Inggris, segera menjadi jelas bahwa MAP diakses secara internasional dan dengan demikian pedoman Alergi Susu International Milk Allergy in Primary Care (iMAP) yang diperbarui diterbitkan pada tahun 2017. Kedua pedoman menggunakan pedoman konsensus internasional yang ada untuk mengembangkan algoritma yang dapat diakses disertai dengan selebaran informasi pasien . Pada tahun 2018, pedoman tersebut dikritik karena 3 alasan berbeda: mempromosikan overdiagnosis alergi susu sapi (CMA), berdampak negatif terhadap menyusui dan kemungkinan pengaruh industri pada pedoman tersebut. Para penulis membahas kritik-kritik ini dengan menggunakan bukti yang tersedia dan, dalam konteks ini dan dalam konsultasi dengan kelompok pasien, anggota dari Jaringan Praktik Pemberian Makan Bayi Umum dan lead pelayanan kesehatan bayi lainnya, telah secara kolaboratif menghasilkan algoritma yang diperbarui dan selebaran informasi untuk mendukung menyusui. Beberapa peniliti yakin bahwa iMAP sekarang lebih dekat dengan tujuan semula untuk memfasilitasi diagnosis Alergi Susu Sapi (ASS) yang dini dan akurat, sambil meminimalkan, sejauh mungkin, segala kekhawatiran seputar overdiagnosis atau risiko tingkat menyusui. Kami terus menyambut keterlibatan terbuka dan konstruktif tentang cara terbaik untuk mencapai tujuan ini untuk memberikan pedoman praktis berbasis bukti untuk praktisi perawatan primer.

Pedoman Alergi Susu dalam Perawatan Primer pertama kali diterbitkan pada tahun 2013 dalam jurnal ini oleh lima penulis [1], empat di antaranya telah terlibat dalam kelompok pengembangan pedoman klinis Institut Nasional untuk Kesehatan dan Perawatan Unggulan (NICE) 2011 tentang pedoman ‘Diagnosis dan penilaian alergi makanan pada anak-anak dan orang muda dalam perawatan primer dan pengaturan masyarakat’. Penggerak pengembangan pedoman perawatan primer yang berfokus pada alergi susu sapi (ASS) adalah keterbatasan ruang lingkup pedoman NICE, yang tidak termasuk pengelolaan alergi makanan, atau detail spesifik apa pun yang berkaitan dengan tantangan dalam mengidentifikasi dan mendiagnosis alergi susu sapi. , yang dapat hadir dengan beragam gejala klinis, baik karena IgE yang mendasarinya atau mekanisme yang dimediasi non-IgE. Ada bukti yang baik bahwa keterlambatan dalam diagnosis adalah masalah umum untuk pasien, terutama pada bayi dengan manifestasi alergi susu yang dimediasi non-IgE yang kurang parah, dan ini menghasilkan signifikan , morbiditas dan kecemasan yang tidak perlu. Ini umumnya dilaporkan oleh pasien kepada  dalam praktik klinis mereka sendiri.

MAP bertujuan untuk menyediakan algoritma yang sederhana dan dapat diakses untuk dokter di perawatan primer, merinci semua langkah antara presentasi awal, melalui diagnosis dan manajemen serta kemudian menindaklanjuti untuk menilai perkembangan toleransi, yang hampir selalu terlihat pada anak usia dini untuk anak-anak dengan alergi susu yang dimediasi non IgE. Dalam lingkungan layanan kesehatan di mana terdapat minimal penyediaan alergi spesialis, tetap penting bahwa CMA termediasi non-IgE ringan dapat didiagnosis secara akurat dan segera dalam pengaturan perawatan primer di mana bayi-bayi ini paling mungkin untuk hadir. Diperkirakan bahwa alat yang memfokuskan pada pengaturan perawatan primer UK karena itu diperlukan, tetapi segera menjadi jelas bahwa MAP sedang diakses secara internasional, dengan hampir 89.000 akses hingga saat ini. Oleh karena itu pedoman awal ini diperbarui pada tahun 2017 sebagai Alergi Susu Internasional dalam Perawatan Primer (iMAP). Tujuh penulis lebih lanjut, mewakili lima benua lain, membantu memodifikasi algoritme sehingga mereka dapat bertindak sebagai templat yang cocok untuk adaptasi lokal di berbagai pengaturan layanan kesehatan internasional.

Baik MAP atau iMAP tidak mengklaim sebagai hasil dari tinjauan bukti baru, tetapi sebaliknya menggunakan pedoman konsensus internasional yang ada (seperti DRACMA, NIAID, NICE, EAACI, ESPGHAN, BSACI) untuk mengembangkan mudah untuk menggunakan algoritma yang disertai oleh berbagai selebaran informasi pasien untuk membantu mendukung profesional kesehatan melihat bayi dengan gejala yang mungkin mewakili ASS. Langkah-langkah diagnostik dan manajemen dalam MAP / iMAP sepenuhnya konsisten dengan pedoman ini, dan daftar gejala ASStermediasi non-IgE ringan sampai sedang sebagian besar mengulangi gejala yang tercantum dari pedoman lain untuk menggambarkan kisaran presentasi potensial. Dalam praktiknya, sementara algoritmanya didistribusikan secara luas, ini sering digunakan tanpa konteks penting yang disediakan oleh artikel yang menyertainya. Algoritma apa pun harus menyeimbangkan aksesibilitas yang dibawa oleh singkatnya dengan konteks klinis yang berkurang, berpotensi mengarah pada pengambilan keputusan yang kurang bernuansa yang mungkin terjadi.

Kontroversi

  • Pada tahun 2018, pedoman iMAP / MAP dikritik karena 3 alasan berbeda yang akan dipertimbangkan pada gilirannya dan dapat digeneralisasikan secara luas ke salah satu pedoman ASS yang tersedia. Sangat penting untuk mempertimbangkan bagaimana masalah yang dikemukakan dapat secara konstruktif menginformasikan perubahan pada pedoman iMAP saat ini dengan cara yang memitigasi potensi risiko apa pun untuk praktik terbaik. Untuk mengantisipasi perlunya algoritma berevolusi dari waktu ke waktu, ini telah di-host di situs web Allergy UK (UK National allergy charity) untuk kemudahan akses dan juga untuk adaptasi berkelanjutan dari versi ‘live’.
  • Kritik pertama yang dikemukakan adalah bahwa iMAP mempromosikan overdiagnosis ASS dengan menyarankan bahwa sejumlah besar gejala umum dan non-spesifik dapat mewakili ASS termediasi non-IgE ringan sampai sedang. Perubahan diet, seperti ibu yang disarankan untuk mengeluarkan susu dari diet mereka sebagai bagian dari uji coba diet eliminasi diagnostik atau resep formula hypoallergenic, dengan demikian bisa terjadi secara tidak perlu karena persepsi penyakit yang berlebihan. Bukti yang dikutip untuk ini adalah peningkatan dramatis dalam resep susu formula hypoallergenic selama periode 10 tahun dari 2006 (7 tahun sebelum publikasi MAP) hingga 2016, ditambah dengan tidak adanya bukti peningkatan signifikan dalam prevalensi ASS selama periode ini. Namun, bukti yang dikutip berkaitan dengan kurangnya perubahan dalam prevalensi alergi susu terkait dengan kohort anak yang sama pada 2 titik waktu yang berbeda, daripada 2 kelompok bayi yang berbeda. Tidak ada pertimbangan bahwa mungkin ada peningkatan prevalensi benar, pengakuan yang lebih baik dari CMA yang sebelumnya tidak terdiagnosis, atau hanya lebih banyak formula hypoallergenic yang diresepkan karena formula kedelai, yang sebelumnya diambil oleh bayi-bayi ini, tidak lagi dianggap cocok di bawah usia 6 bulan, dan alternatif dibutuhkan. Juga telah dilaporkan bahwa anak-anak dengan ASS termediasi non-IgE ringan sampai sedang mungkin salah diberi label dengan intoleransi laktosa, dengan hal ini lebih jarang terjadi ketika kesadaran ASS meningkat, menghasilkan lebih banyak resep untuk formula hypoallergenic dan lebih sedikit untuk formula bebas laktosa dan lebih sedikit untuk formula bebas laktosa. . Kritik juga mempertanyakan apakah lewatnya ß-laktoglobulin, protein susu sapi, melalui ASI ibu menyusui, dapat terjadi dalam konsentrasi yang cukup tinggi sehingga menyebabkan gejala pada bayi alergi susu. Namun, data tidak mendukung keberadaan ASS pada bayi yang disusui dari studi observasional prospektif dari 1749 bayi, dengan 2,2% (n = 39) memenuhi kriteria CMA; bayi alergi susu ini, 9 (23%) disajikan dengan gejala sementara disusui secara eksklusif, mewakili 0,5% dari seluruh sampel. Selain itu, kadar β-laktoglobulin dalam ASI dari ibu yang mengonsumsi susu sapi, yang berkisar antara 0,5-150 μg / L, mirip dengan residu dalam formula terhidrolisis luas di mana reaksinya telah dijelaskan dengan baik.
  • Beberapa peneliti tidak setuju bahwa MAP atau pedoman lain telah mendorong peningkatan resep formula hypoallergenic, penulis mengakui bahwa gejala CMA termediasi non-IgE ringan tumpang tindih secara signifikan dengan sejumlah besar bayi yang benar-benar sehat, dan sementara itu tidak ada dalam karunia dokter untuk mengubah gejala penyakit yang kita coba kenali, sangat penting bahwa pasien dilindungi dari uji diet eliminasi diagnostik yang tidak perlu. Dengan tidak adanya tes yang andal atau banyak digunakan, kuesioner penilaian skor untuk gejala, pedoman itu perlu menyoroti lebih baik pentingnya tidak menafsirkan gejala-gejala kecil, terutama pada bayi yang disusui secara eksklusif, di mana kemungkinan gejala terkait dengan ASI adalah. jauh lebih rendah daripada bayi yang diberi susu formula. Algoritma pedoman (Gambar 1 dan 2) dengan demikian telah direvisi untuk menyoroti prevalensi ASS saat ini, pentingnya menggunakan penilaian klinis ketika menafsirkan gejala, menimbang yang multipel, persisten, berat atau resisten terhadap pengobatan, dan menarik perhatian langsung ke bahaya overdiagnosis dalam konteks ini.

wp-1578165627278.jpg

figure1

figure2

Menanggapi saran bahwa pedoman mendorong peningkatan dalam tingkat resep resep, harus dipertimbangkan bahwa tidak ada data prospektif yang dapat diandalkan penulis menyadari untuk menilai apakah telah ada perubahan prevalensi ASS selama periode yang bersangkutan, atau periode waktu lainnya. Beberapa data berbasis tantangan yang paling kuat dari studi Europrevall memperkirakan prevalensi ASS di Inggris sebesar 1,28% pada usia 2 tahun, di mana sekitar setengahnya disebabkan oleh alergi yang dimediasi non-IgE . Jika ada peningkatan dalam persepsi ibu tentang ASS dan overdiagnosis berikutnya oleh dokter selama periode dari 2006 hingga 2016, itu tidak mungkin telah didorong oleh MAP, yang tidak dipublikasikan hingga 2013. Memang, data jumlah yang dikeluarkan oleh UK NHS pada formula asam amino terhidrolisis secara luas dapat terlihat meningkat tajam dari tahun 2003, 10 tahun sebelum publikasi MAP . Peningkatan resep Inggris untuk formula spesialis juga mendahului publikasi pedoman CMA pertama yang difokuskan oleh 4 tahun. Pedoman ini sebelumnya tidak memiliki fokus perawatan primer atau Inggris, tidak termasuk algoritma praktis, dan tidak dikenal di luar pengaturan khusus; oleh karena itu, juga sangat tidak mungkin bahwa hal ini dapat berkontribusi secara bermakna pada diagnosis berlebihan yang sistematis dan salah.

Masalah persepsi alergi yang berlebihan sudah sangat jelas dan ditunjukkan oleh Venter dkk dalam sebuah penelitian terhadap bayi yang lahir pada tahun 2001-2002 di Isle of Wight, ketika lebih dari 33% orang tua melaporkan alergi makanan pada anak mereka, meskipun mayoritas besar kemudian terbukti tidak memiliki satu berdasarkan tantangan makanan oral . Dalam kohort ini, selama 3 tahun pertama kehidupan, 2,8% anak-anak didiagnosis dengan ASS berdasarkan DBPCFC, dengan mayoritas menderita ASS termediasi yang dimediasi non-IgE ringan sampai sedang. Para penulis tidak percaya bahwa ada bukti untuk mendukung pernyataan bahwa pedoman ASS telah menyebabkan overdiagnosis ASS, dan lebih jauh lagi percaya bahwa data yang menunjukkan peningkatan pesat penjualan formula spesialis bertahun-tahun sebelum penerbitan pedoman, sangat membuktikan bahwa kurangnya hubungan sebab akibat. Publikasi iMAP, yang telah melihat penyerapan yang lebih luas daripada pedoman MAP awal (dilaporkan sebagai yang digunakan oleh 16,2% dari sampel 266 GP, secara signifikan lebih sedikit dari pedoman GP lokal atau notebook GP, tetapi lebih dari 4,1% menggunakan MAP), pada tahun 2017, telah diikuti oleh dataran tinggi dalam pengeluaran NHS untuk formula hypoallergenic, dan pada kenyataannya, data dari IQVIA menunjukkan penurunan penjualan pada formula ini dari £ 64,54 m di 2017 menjadi £ 64,51 m di 2018, tahun setelah rilis iMAP. Oleh karena itu, data lebih lanjut menolak saran bahwa MAP atau iMAP berkontribusi terhadap peningkatan penjualan formula hypoallergenic.

Para penulis percaya bahwa pendidikan yang efektif dan bimbingan berkualitas tinggi akan bekerja melawan kesalahan diagnosis (baik kelebihan dan kekurangan diagnosis), dan akibatnya menghindari morbiditas yang tidak perlu atau resep yang tidak tepat, dengan memberikan informasi untuk orang tua dan dokter mereka, daripada diagnosis yang salah dilakukan melalui kurangnya pengetahuan atau informasi yang benar diberikan kepada keluarga. Penting juga untuk dicatat bahwa pada tahun 2003, Departemen Kesehatan Inggris mengeluarkan pedoman yang berkaitan dengan penggunaan formula bayi berbasis kedelai, pada saat itu menjadi andalan untuk bayi dengan ASS, menasihati bahwa mereka tidak lagi digunakan pada bayi di bawah 6 bulan karena kekhawatiran tentang kadar fitoestrogen. Ini akan memberikan penjelasan yang masuk akal untuk pengambilan yang ditandai dalam formula hipoalergenik alternatif tanpa memerlukan peningkatan berarti dalam jumlah bayi yang didiagnosis, dan didukung sepenuhnya oleh data Analisis Peresepan dan Biaya (ePACT) elektronik yang menunjukkan penurunan nyata dalam resep untuk kedelai. berdasarkan formula untuk periode 2003-2008, turun dari 17.114 resep secara nasional pada Oktober 2003 menjadi 8369 resep pada September 2008. Juga dicatat bahwa periode 2003-2016 adalah masa pertumbuhan eksponensial di media sosial, di mana sudah diketahui bahwa orang tua mencari nasihat kesehatan mereka, yang sebagian besar berasal dari sumber-sumber yang tidak diinformasikan, dan sangat mungkin telah mendorong orang tua. kekhawatiran seputar alergi makanan yang mungkin secara signifikan lebih dari pedoman profesional kesehatan. Kedua faktor ini bertepatan dengan peningkatan penjualan formula hipoalergenik yang terlihat dan mungkin menawarkan penjelasan yang masuk akal untuk setidaknya sebagian besar dari mereka, yang konsisten dengan data yang tersedia.

Penting juga untuk dicatat bahwa salah satu penyebab overdiagnosis yang paling mungkin adalah kesalahan klasifikasi pasien sebagai alergi, karena kegagalan untuk melakukan tantangan ulang terhadap susu setelah pengecualian singka. Tanpa mengkonfirmasikan bahwa gejala kembali pada reintroduksi susu setelah percobaan diet eliminasi diagnostik, hanya diagnosis dugaan ASS yang dapat dibuat, dan ada risiko bahwa bayi yang gejalanya sebenarnya sembuh secara spontan, dan bukan karena pengecualian susu, akan salah label sebagai alergi susu. Kami percaya bahwa pedoman yang menekankan perlunya tantangan ulang terhadap susu sapi, sebelum diagnosis dapat dibuat, sangat penting untuk melindungi dari risiko ini, mengingat kurangnya tes yang dapat diandalkan.

Kritik lebih lanjut terkait dengan risiko bahwa pedoman tersebut dapat berdampak negatif pada tingkat menyusui. Data yang dipublikasikan tentang angka menyusui di Inggris menunjukkan bahwa hanya 1% ibu yang masih menyusui secara eksklusif pada usia 6 bulan, sesuai dengan Pedoman Organisasi Kesehatan Dunia. Meskipun 81% ibu mulai menyusui, dalam waktu satu minggu, setengahnya sudah mulai menggunakan susu formula. Penyebab rendahnya tingkat menyusui di Inggris adalah faktorial dan jelas memiliki komponen sosial, budaya dan politik, dengan kurangnya dukungan profesional kesehatan untuk menyusui dijelaskan dengan baik. Seperti yang disorot dalam ajakan UNICEF dan Seri Menyusui Lancet, ada indikasi kesehatan masyarakat yang jelas untuk mendukung pemberian ASI menjadi tanggung jawab setiap dokter dan kami ingin meninjau setiap area di mana iMAP mungkin dianggap merusak ini. ASI tetap menjadi sumber nutrisi yang ideal untuk bayi alergi susu sapi. Ada 2 cara MAP / iMAP dikritik sehubungan dengan menyusui. Yang pertama adalah bahwa dengan meningkatkan kemungkinan bahwa gejala jinak mungkin terkait dengan ASS, ini dapat mendorong ibu untuk mempertimbangkan mengeluarkan susu dari makanan mereka secara tidak perlu, dengan beberapa kekhawatiran bahwa menjalani diet ketat dapat berkontribusi pada keputusan untuk berhenti menyusui. Kritik lain adalah bahwa pedoman tersebut tidak menekankan pentingnya menyusui cukup, terutama dalam konteks bayi yang gejalanya berkembang ketika susu formula bayi berbasis susu pertama kali diperkenalkan. Mungkin ada peluang yang hilang di sini untuk secara aktif mendorong ibu untuk kembali menyusui, daripada sekadar menukar formula berbasis susu dengan formula hipoalergenik dan amandemen sederhana terhadap pedoman ini dapat membantu mengurangi risiko ini. Kami telah mendengarkan keprihatinan ini, mengakui bahwa pentingnya menyusui dapat lebih disorot dan diambil langkah-langkah dalam algoritma yang diperbarui untuk melakukan hal ini, secara aktif mendorong pengguna pedoman untuk mendukung ibu untuk terus menyusui jika memungkinkan, dan hanya mempertimbangkan formula hipoalergenik jika ini tidak mungkin. Kami juga telah mengembangkan selebaran informasi pasien iMAP baru yang menunjukkan beberapa sumber berbeda yang dapat secara khusus mendukung diet menyusui (file tambahan 1). Kami telah berkonsultasi dengan kedua kelompok orang tua dan kelompok pendukung menyusui dengan referensi khusus untuk kedua algoritma yang diperbarui dan selebaran informasi pasien baru.

Kritik terakhir berkaitan dengan kemungkinan pengaruh industri pada pedoman. Ini telah diperparah oleh penyebaran luas algoritma MAP / iMAP sebagai bagian dari materi promosi bermerek oleh produsen susu formula. Kami ingin menggarisbawahi bahwa pedoman MAP / iMAP diterbitkan dalam publikasi akses terbuka untuk memastikan akses gratis ke sumber daya pendidikan ini dan dengan demikian branding industri dari pedoman ini tidak memerlukan persetujuan dari penulis, juga tidak ada dalam kendali mereka. Sebelum MAP, sebagian besar pedoman ASS dikembangkan langsung dengan pendanaan industri. MAP dan iMAP tidak menerima pendanaan industri sama sekali pada setiap tahap pengembangan. Namun, semua penulis asli telah menyatakan minat yang berkaitan dengan pekerjaan, terutama di sekitar dana penelitian, hibah pendidikan atau konsultasi, dengan produsen susu formula, mirip dengan pedoman klinis nasional dan internasional lainnya . Sementara deklarasi ini mematuhi kewajiban etika di sekitar transparansi, masih ada potensi risiko bias tidak disadari, terutama ketika pedoman terkait dengan produk dari mana perusahaan yang terlibat diuntungkan. Potensi bias semacam itu dapat dikurangi melalui proses peer review, tetapi satu metode yang mungkin lebih lanjut untuk mengelola masalah ini adalah memperluas lingkaran mereka yang terlibat dalam mengembangkan panduan. Untuk tujuan ini, iterasi saat ini dari pedoman MAP telah menerima masukan pasien dari anggota komunitas ASS online yang besar, Dukungan Alergi Protein Susu Sapi, anggota dari Jaringan Praktik Pemberian Makan Bayi Praktikum dan petunjuk perawatan kesehatan bayi lainnya, tidak ada yang memiliki ikatan industri. Nasihat mereka, yang diterima tanpa pembayaran, telah mengarah ke versi pedoman ini dengan harapan menunjukkan komitmen yang diperbarui

Referensi

  • Venter C, Brown T, Shah N, Walsh J, Fox AT. Diagnosis and management of non-IgE-mediated cow’s milk allergy in infancy—a UK primary care practical guide. Clin Transl Allergy. 2013;3(1):23.
  • National Institute for Clinical E. Diagnosis and assessment of food allergy in children and young people in primary care and community settings. 2011. http://www.nice.org.uk/CG116
  • Sladkevicius E, Nagy E, Lack G, Guest JF. Resource implications and budget impact of managing cow milk allergy in the UK. J Med Econ. 2010;13(1):119–28.
  • Venter C, Brown T, Meyer R, Walsh J, Shah N, Nowak-Wegrzyn A, et al. Better recognition, diagnosis and management of non-IgE-mediated cow’s milk allergy in infancy: iMAP-an international interpretation of the MAP (Milk Allergy in Primary Care) guideline. Clin Transl Allergy. 2017;7:26.
  • Fiocchi A, Brozek J, Schunemann H, Bahna SL, von Berg A, Beyer K, et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and rationale for action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. Pediatr Allergy Immunol. 2010;21(Suppl 21):1–125.
  • Luyt D, Ball H, Makwana N, Green MR, Bravin K, Nasser SM, et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow’s milk allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642–72.
  • Koletzko S, Niggemann B, Arato A, Dias JA, Heuschkel R, Husby S, et al. Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;55(2):221–9.
  • Boyce JA, Assa’ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(6 Suppl):S1–58.
  • van Tulleken C. Overdiagnosis and industry influence: how cow’s milk protein allergy is extending the reach of infant formula manufacturers. BMJ. 2018;363:k5056.
  • Host A, Husby S, Osterballe O. A prospective study of cow’s milk allergy in exclusively breast-fed infants. Incidence, pathogenetic role of early inadvertent exposure to cow’s milk formula, and characterization of bovine milk protein in human milk. Acta Paediatr Scand. 1988;77(5):663–70.
  • Jarvinen KM, Makinen-Kiljunen S, Suomalainen H. Cow’s milk challenge through human milk evokes immune responses in infants with cow’s milk allergy. J Pediatr. 1999;135(4):506–12.
  • Kilshaw PJ, Cant AJ. The passage of maternal dietary proteins into human breast milk. Int Arch Allergy Appl Immunol. 1984;75(1):8–15.
  • Sorva R, Makinen-Kiljunen S, Juntunen-Backman K. Beta-lactoglobulin secretion in human milk varies widely after cow’s milk ingestion in mothers of infants with cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 1994;93(4):787–92.
  • Rosendal A, Barkholt V. Detection of potentially allergenic material in 12 hydrolyzed milk formulas. J Dairy Sci. 2000;83(10):2200–10.
  • Host A, Halken S. Hypoallergenic formulas–when, to whom and how long: after more than 15 years we know the right indication! Allergy. 2004;59(Suppl 78):45–52.
  • Schoemaker AA, Sprikkelman AB, Grimshaw KE, Roberts G, Grabenhenrich L, Rosenfeld L, et al. Incidence and natural history of challenge-proven cow’s milk allergy in European children–EuroPrevall birth cohort. Allergy. 2015;70(8):963–72.
  • National Health Services Business Service Authority (NHSBSA) ePACT system. NHS 2003–2008
  • Vandenplas Y, Brueton M, Dupont C, Hill DJ, Isolauri E, Koletzko S, et al. Guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infants. Arch Dis Child. 2007;92(10):902–8.
  • Venter C, Pereira B, Grundy J, Clayton CB, Roberts G, Higgins B, et al. Incidence of parentally reported and clinically diagnosed food hypersensitivity in the first year of life. J Allergy Clin Immunol. 2006;117(5):1118–24.
  • Choudhury D. Assessment of General practitioner’s current approaches to managing Cow’s milk protein allergy using existing resources in primary care. London: Imperial College; 2018.
  • Safe M, Chan WH, Leach ST, Sutton L, Lui K, Krishnan U. Widespread use of gastric acid inhibitors in infants: Are they needed? Are they safe? World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2016;7(4):531–9.
  • Committee of T. Phytoestrogens and Health. London: Food Standard Agency; 2003.
    Google Scholar
  • Venter C, Pereira B, Voigt K, Grundy J, Clayton CB, Gant C, et al. Comparison of open and double-blind placebo-controlled food challenges in diagnosis of food hypersensitivity amongst children. J HumNutrDiet. 2007;20(6):565–79.

wp-1578159617076.jpg

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout /  Ubah )

Foto Google

You are commenting using your Google account. Logout /  Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout /  Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout /  Ubah )

Connecting to %s