Diagnosis Alergi Makanan Gastrointestinal

wp-1558146855011..jpgDiagnosis Alergi Makanan Gastrointestinal

Audi Yudhasmara, Widodo Judarwanto

Alergi makanan gastrointestinal sering terjadi pada kelompok usia anak dan memiliki spektrum gangguan klinis yang luas dengan manifestasi klinis yang bervariasi. Diagnosis dini diperlukan untuk mencegah terulangnya gejala berat dan mengurangi morbiditas. Tes kulit dan antibodi IgE khusus makanan berguna, tetapi kadang-kadang tidak meyakinkan dalam diagnosis alergi makanan. Diagnosis pasti alergi makanan GI membutuhkan investigasi endoskopi, respons yang jelas terhadap diet eliminasi dan provokasi makanan oral. Diet eksklusi efektif dalam gangguan ini. Pada beberapa pasien dengan gastropati eosinofilik, kortikosteroid dapat menghasilkan perbaikan klinis.

Alergi makanan gastrointestinal tidak jarang terjadi pada bayi dan anak-anak. Gejalanya meliputi muntah, refluks, sakit perut, diare, dan sembelit. Diagnosis klinis memerlukan pengecualian penyakit-penyakit nonimunologis yang memiliki gejala gastrointestinal yang serupa. Dalam alergi makanan, reaksi imun yang terlibat dapat berupa imunoglobulin (Ig) yang diperantarai E, diperantarai sel atau keduanya. Gejala pada organ target lain adalah umum dalam kasus gangguan yang diperantarai IgE, tetapi tidak pada gangguan yang diperantarai sel di mana gejala biasanya terlokalisasi ke usus. Diagnosis menggunakan riwayat medis yang terperinci, evaluasi klinis, pengujian kulit, antibodi IgE khusus makanan, respons terhadap diet eliminasi dan tantangan makanan oral. Biopsi endoskopi sangat penting dalam gangguan yang diperantarai sel dan gastropati eosinofilik alergi. Perawatan termasuk menghindari makanan yang menyinggung dengan diet pembatasan pada anak-anak dan penggunaan formula berbasis asam terhidrolisis atau amino pada bayi muda. Kortikosteroid topikal dan / atau sistemik juga dapat digunakan pada esofagitis eosinofilik.

Alergi makanan gastrointestinal dapat didefinisikan sebagai sindrom klinis yang ditandai dengan timbulnya gejala gastrointestinal setelah konsumsi makanan di mana mekanisme yang mendasarinya adalah reaksi yang dimediasi secara imunologis dalam saluran pencernaan.

Gangguan Campuran IgE- & Dimediasi Sel: ‘Gastroenteropati Eosinofilik Alergi ditandai dengan infiltrasi eosinofilik usus. Menurut situs anatomi infiltrasi eosinofilik, dua gangguan utama dikenali, eosinofilik esofagitis (EE) dan gastroenteritis eosinofilik (EG).

Diagnosis Alergi makanan Gastrointestinal

Riwayat medis harus memberikan informasi yang memadai untuk digunakan sebagai panduan untuk memilih makanan yang sesuai untuk diuji. Dokter harus menentukan apakah temuan pasien melibatkan gangguan alergi yang disebabkan oleh makanan dan apakah mekanisme yang dimediasi IgE atau yang dimediasi sel kemungkinan besar bertanggung jawab. Tes tusuk kulit dan pengukuran IgE spesifik in vitro mungkin berguna dalam mengidentifikasi makanan spesifik yang bertanggung jawab atas gangguan yang diperantarai IgE. Sementara itu, studi laboratorium memiliki nilai terbatas pada gangguan yang dimediasi non-IgE.

Tes Kulit

  • Pengujian kulit telah menjadi bagian integral dalam pengaturan evaluasi gangguan alergi makanan GI. Ini harus dilakukan oleh spesialis untuk pengujian alergi dan di rumah sakit yang dilengkapi untuk intervensi darurat. Tes kulit intradermal telah ditinggalkan pada bayi dan anak-anak karena tingkat positif palsu yang tinggi dan peningkatan risiko reaksi sistemik. [
    • Skin-prick Test: Tes ini dianggap sebagai cara yang aman dan cepat (dalam 15 menit) untuk menilai alergi makanan yang dimediasi IgE. [9] Ini dapat dilakukan pada segala usia, termasuk pada bayi muda, dengan hasil yang bermanfaat. SPT memiliki sensitivitas tinggi (hingga 90%) tetapi spesifisitas rendah (50%).  Interpretasi hasil SPT harus digabungkan dengan riwayat klinis yang menunjukkan alergi terhadap protein yang diuji. Oleh karena itu, tidak boleh digunakan untuk menyaring pasien untuk alergi dengan menguji dengan panel alergen makanan yang luas tanpa mempertimbangkan riwayat klinis, karena kemungkinan akan menghasilkan hasil positif palsu. Selain itu, bayi muda mungkin kurang reaktif terhadap SPT menghasilkan hasil negatif palsu dalam beberapa kasus. Ada perdebatan mengenai kegunaan ekstrak komersial versus makanan segar (tusukan demi tusukan),  dan nilai batas optimal SPT untuk memprediksi OFC positif masih belum ditentukan.
    • Atopy Patch Test: Tes ini adalah alat diagnostik yang relatif baru dalam alergi makanan yang dimediasi sel, tetapi masih dalam uji coba penelitian dan membutuhkan standarisasi dalam hal reagen yang digunakan dalam tes, metode aplikasi dan pedoman untuk interpretasi. [Laporan mengenai penelitian yang dilakukan pada uji tempel atopi (APT) telah menunjukkan bahwa tes ini membantu dalam diagnosis gangguan alergi makanan GI. Selain itu, akurasi diagnostik APT dengan makanan segar jauh lebih baik daripada uji APT komersial dengan makanan murni kering-beku. Di EE, penggunaan gabungan SPT dan ATP memberikan sensitivitas tinggi dan nilai prediksi positif, yang menunjukkan bahwa hasil negatif palsu sangat tidak mungkin terjadi ketika kedua tes negatif. Pemeriksaan ini jelas dalam studi Spergel dan rekan yang menemukan bahwa kombinasi SPT dan APT memiliki nilai prediksi negatif yang sangat baik (88-100%) untuk semua makanan yang diuji kecuali susu, yang sangat rendah yaitu 41%. Nilai prediktif positif lebih besar dari 74% untuk sebagian besar makanan umum (susu, telur dan kedelai) tetapi menurun karena makanan menjadi penyebab EE yang kurang umum (seperti oat: 50% dan apel: 57%). Mereka menyimpulkan bahwa kombinasi SPT dan APT dalam merancang rencana diet memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi untuk eliminasi makanan atau reintroduksi makanan di EE.
    • Tes IgE in vitro: Antibodi IgE khusus-makanan dalam serum dapat diukur dengan dua metode, uji radioallergosorbent (RAST) dan uji immunoassay enzyme fluorescent (FEIA), untuk mengidentifikasi antibodi IgE khusus makanan in vitro. Tes in vitro dianggap kurang sensitif dibandingkan SPT. Namun, pengujian serum berguna ketika pengujian kulit tidak dapat dilakukan, misalnya dalam kondisi ketika antihistamin atau kortikosteroid tidak dapat dihentikan, pada anak-anak dengan riwayat reaksi parah dan pada orang-orang dengan dermatitis atopik terkait. Selain itu, pada anak-anak dengan kadar IgE spesifik yang sangat tinggi yang biasanya memiliki risiko besar reaksi merugikan terhadap makanan, tantangan makanan tidak boleh dicoba.
  • Tes Gastrointestinal 
    • Beberapa prosedur GI saat ini digunakan dalam pemeriksaan diagnostik dan tindak lanjut dari anak-anak dengan alergi makanan, terutama yang dengan gangguan IgE yang dimediasi dan campuran IgE dan non-IgE yang dimediasi. Tes ini termasuk prosedur endoskopi, evaluasi histologis dan pemantauan pH esofagus.
    • Biopsi endoskopi dianggap sebagai landasan dalam penyelidikan untuk gastroenteropati alergi eosinofilik. Di EE, biopsi harus dilakukan setelah periode pengurangan asam untuk mengurangi peradangan dan membuat interpretasi yang jelas tentang biopsi. Biasanya, eosinofil tidak ada di kerongkongan dan keberadaan sejumlah besar eosinofil (15 atau lebih per medan daya tinggi) dianggap diagnostik.  Setiap eosinofil di lambung, lebih besar dari 20 di duodenum, dan lebih besar dari 30 di ileum terminal atau sekum adalah sugestif dari gangguan EG.  Penting juga untuk mencari distribusi normal eosinofil di usus besar, menurun dari sekum ke rektum, menjadi tidak lebih dari lima eosinofil / medan daya tinggi (HPF) di rektum. Dari catatan, eosinofilia darah perifer dapat ditemukan hanya pada 50% kasus.  Baru-baru ini, telah ditunjukkan bahwa keberadaan protein dasar utama pada biopsi dapat dianggap sebagai penanda konfirmasi yang berguna untuk diagnosis.
    • Rekomendasi untuk diagnosis dan pengobatan EE  menunjukkan bahwa untuk penilaian histologis EE, penampilan endoskopi harus didokumentasikan dan difoto, spesimen biopsi jepit mukosa harus diperoleh dari semua pasien yang EE dalam diagnosis banding, dan spesimen biopsi harus diperoleh dari lokasi berbeda sepanjang esofagus. Spesimen biopsi juga harus diperoleh dari lambung dan duodenum untuk menyingkirkan penyakit lain seperti EG dan penyakit radang usus. Dalam analisis retrospektif dari 341 spesimen biopsi dari 66 orang dewasa dengan EE, Consalves dan rekan menemukan bahwa dengan ambang batas 15 eosinofil / HPF, hasil dari satu spesimen biopsi memiliki sensitivitas 55% berbeda dengan sensitivitas 100% dengan lima% spesimen biopsi, yang menunjukkan bahwa lebih dari satu spesimen biopsi dari berbagai bagian kerongkongan diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis.

Diet Eliminasi

  • Diet eliminasi digunakan selama pengaturan diagnostik untuk mengkonfirmasi apakah makanan yang dicurigai merupakan penyebab gejala alergi atau tidak, dan juga diindikasikan untuk pengobatan alergi makanan. Baru-baru ini, pedoman untuk diagnosis dan pengelolaan alergi susu sapi pada bayi diusulkan dalam upaya untuk membantu dokter dan dokter anak sementara menangani bayi dengan alergi makanan.
  • Pedoman ini menggarisbawahi pentingnya menjaga menyusui pada bayi alergi dengan manifestasi ringan hingga sedang dan bahwa diet eliminasi untuk ibu harus dibangun sesuai dengan makanan kausal. Durasi diet eliminasi tergantung pada respons eliminasi dan reintroduksi makanan, secara umum, tidak kurang dari 2 minggu dan hingga 4 minggu pada eksim atopik atau kolitis alergi. Para ibu disarankan untuk menerima suplemen kalsium selama periode diet eliminasi. Bayi dengan gejala berat yang mengganggu pertumbuhan normal atau mereka yang tidak merespons diet ibu harus dirujuk ke spesialis untuk penilaian ulang. Ketika makanan padat diperkenalkan (sebaiknya tidak sebelum usia 9-12 bulan), perawatan harus dilakukan untuk memastikan makanan padat bebas dari protein makanan yang membuat bayi alergi. Ketika mempertimbangkan menyapih, bayi dengan alergi protein susu sapi harus menerima formula terhidrolisis luas (EHF) sebagai sumber susu. Pada bayi yang diberi susu formula dengan alergi susu sapi, eHF adalah pilihan pertama. Formula berbasis asam amino (AAF) harus disediakan untuk bayi yang menolak eHF karena rasanya pahit, atau jika gejalanya tidak membaik karena beberapa bayi mungkin bereaksi terhadap alergen residu di eHF. Dalam beberapa situasi, bayi awalnya dapat beralih ke AAF, terutama jika mereka mengalami beberapa alergi makanan, manifestasi GI spesifik, atau keduanya. Dalam kondisi ini, manfaat potensial AAF melebihi biaya yang lebih tinggi. Namun, risiko kegagalan EHF tidak lebih dari 10% pada anak-anak dengan alergi susu sapi.
  • Pada 97% anak-anak dengan EE, elemental diet (AAF) terbukti menyebabkan resolusi gejala dan menormalkan jumlah eosinofil di kerongkongan. [22] Namun, karena rasa yang tidak menyenangkan dari formula unsur dan biayanya yang lebih tinggi, Spergel dan rekannya menunjukkan bahwa diet eliminasi, dipandu oleh hasil gabungan SPT dan APT, menyebabkan peningkatan klinis dan histologis pada 77% pasien EE. [48] Kagalwalla et al. mencoba pendekatan diet lain. Mereka memeriksa dua rencana diet yang berbeda, elemen versus diet eliminasi enam makanan (susu sapi, telur, kedelai, gandum, kacang tanah dan makanan laut), dan menemukan bahwa peningkatan temuan klinis dan histologis dicapai pada 74% pasien dengan enam eliminasi makanan dibandingkan dengan 88% pasien yang menjalani diet unsur.

Oral Food Challenge

  • Tantangan oral adalah bagian yang tidak terpisahkan dari diagnosis alergi makanan. Tes ini dapat mengkonfirmasi atau mengesampingkan diagnosis alergi terhadap makanan yang diuji.  Selain itu, selama pengaturan tindak lanjut, tes diulangi (rechallenge), untuk menilai waktu di mana anak mungkin telah melampaui alergi terhadap makanan yang diuji.
  • OFC dimulai dengan sejumlah kecil alergen dan dosis ditingkatkan sesuai toleransi; prosedur pengujian paling baik dijelaskan dalam artikel ulasan lainnya. Dalam kasus anafilaksis sebelumnya, tantangan dikontraindikasikan kecuali SPT dan / atau pengukuran IgE spesifik menunjukkan peningkatan. Dalam kasus seperti itu, uji tantangan harus dilakukan di rumah sakit di bawah pengawasan ahli alergi.  Makanan yang dipilih untuk pengujian harus berdasarkan pada riwayat dan hasil pengujian kulit dan / atau in vitro.  Makanan yang dicurigai harus dihilangkan selama 7 hingga 17 hari sebelum tantangan untuk gangguan yang diperantarai IgE dan hingga 12 minggu. pada beberapa gangguan GI.
  • Provokasi terbuka berarti pasien tahu bahwa makanan yang diuji adalah yang telah menyebabkan gejala di masa lalu, dan ini dapat menyebabkan bias dalam interpretasi respon terhadap makanan itu karena pasien akan takut atau merasa cemas untuk mengalami gejala yang sama berkembang di masa lalu. Namun, ini tidak mungkin terjadi pada bayi muda dan tantangan makanan terbuka dianggap dapat diandalkan dan praktis. Tantangan makanan ganda-buta, terkontrol plasebo, (DBPCFC) dianggap sebagai standar emas untuk diagnosis alergi makanan. Tidak bertanggung jawab atas bias seperti tantangan terbuka karena pasien dan dokter melakukan tidak tahu dosis mana yang mengandung makanan tantangan.
  • Beberapa penelitian telah dipublikasikan baru-baru ini tentang topik tantangan makanan yang bertujuan untuk membakukan prosedur. Masalah utama dengan tes tantangan makanan terkait dengan berbagai gejala, mungkin terkait dengan makanan alergi, yang menyebabkan kesulitan dalam interpretasi hasil tes dan waktu dan dosis optimal dari prosedur ini.  Pilihan waktu optimal harus berorientasi pada jenis gejala mulai 2 minggu untuk GERD dan hingga 8 minggu dalam kasus EE. Pilihan tantangan terbuka atau DBPCFC, atau keduanya, adalah poin lain perbedaan. Telah disarankan bahwa ketika banyak makanan dicurigai, tantangan terbuka dapat membantu mengidentifikasi makanan tertentu yang akan diuji lebih lanjut oleh DBPCFC. Lebih lanjut, tantangan terbuka mungkin cocok untuk diagnosis gejala langsung (sebagian besar objektif) sedangkan DBPCFC dapat diindikasikan untuk diagnosis gejala yang tertunda (sebagian besar subjektif), atau dalam pengaturan penelitian.  Tingkat kesalahan-negatif dari DBPCFC adalah sekitar 3%, oleh karena itu, tantangan negatif harus selalu diikuti oleh pemberian makan terbuka yang diawasi dari bagian normal dari makanan yang diuji dalam keadaan siap biasanya.

Referensi

  • Sampson HA: Food allergy. Part 2: diagnosis and management. J. Allergy Clin. Immunol. 103(6), 981-989 (1999).
  • Lack G: Clinical practice. Food allergy. N. Engl. J. Med. 359(12), 1252-1260 (2008).
    • Addresses the recent data regarding the natural history of food allergy and cross-reactivity between common food allergies, short- and long-term management and new treatments of food allergies.
  • Knight AK, Bahna SL: Diagnosis of food allergy. Pediatr. Ann. 35(10), 709-714 (2006).
  • Berni Canani R, Ruotolo S, Discepolo V, Troncone R: The diagnosis of food allergy in children. Curr. Opin. Pediatr. 20(5), 584-589 (2008).
  • Ramesh S: Food allergy overview in children. Clin. Rev. Allergy Immunol. 34(2), 217-230 (2008).
  • Bahna SL: Food challenge procedure: optimal choices for clinical practice. Allergy Asthma Proc. 28(6), 640-646 (2007).
    • Presents a practical guideline for the appropriate choice of open and/or double-blind, placebo-controlled food challenge in clinical practice.
  • De Boissieu D, Waguet JC, Dupont C: The atopy patch tests for detection of cow’s milk allergy with digestive symptoms. J. Pediatr. 142(2), 203-205 (2003).
  • Berni Canani R, Ruotolo S, Auricchio L et al.: Diagnostic accuracy of the atopy patch test in children with food allergy-related gastrointestinal symptoms. Allergy 62(7), 738-743 (2007).
    • Case study on 60 children demonstrating that diagnostic accuracy of atopy patch in cow’ milk allergy and hen’s egg allergy was better when using fresh food than commercial extracts.
  • Spergel JM, Brown-Whitehorn T, Beausoleil JL, Shuker M, Liacouras CA: Predictive values for skin prick test and atopy patch test for eosinophilic esophagitis. J. Allergy Clin. Immunol. 119(2), 509-511 (2007).
  • Mabin DC: A practical guide to diagnosing food intolerance. Curr. Pediatr. 6, 231-236
  • Bischoff S, Crowe SE: Food allergy and the gastrointestinal tract. Curr. Opin. Gastroentero. 20(2), 156-161 (2004).
  • Gonsalves N, Policarpio-Nicolas M, Zhang Q, Rao MS, Hirano I: Histopathologic variability and endoscopic correlates in adults with eosinophilic esophagitis. Gastrointest. Endosc. 64(3), 313-319 (2006).
  • Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E et al.: Guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infants. Arch. Dis. Child. 92(10), 02-08 (2007).
  • de Boissieu D, Dupont C: Allergy to extensively hydrolyzed cow’s milk proteins in infants: safety and duration of amino acid-based formula. J. Pediatr. 141(2), 271-273 (2002).
  • Spergel JM, Andrews T, Brown-Whitehorn TF, Beausoleil JL, Liacouras CA: Treatment of eosinophilic esophagitis with specific food elimination diet directed by a combination of skin prick and patch tests. Ann. Allergy Asthma Immunol. 95(4), 336-343 (2005).
  • Kagalwalla AF, Sentongo TA, Ritz S et al.: Effect of six-food elimination diet on clinical and histologic outcomes in eosinophilic esophagitis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 4(9), 1097-1102 (2006).
  • Niggemann B, Rolinck-Werninghaus C, Mehl A, Binder C, Ziegert M, Beyer K: Controlled oral food challenges in children – when indicated, when superfluous? Allergy 60(7), 865-870 (2005).
  • Niggemann B, Beyer K: Pitfalls in double-blind, placebo-controlled oral food challenges. Allergy 62(7), 729-732 (2007).
  • Venter C, Pereira B, Voigt K et al.: Comparison of open and double-blind placebo-controlled food challenges in diagnosis of food hypersensitivity amongst children. J. Hum. Nutr. Diet. 20(6), 565-579 (2007).
  • Caffarelli C, Petroccione T: False-negative food challenges in children with suspected food allergy. Lancet 358(9296), 1871-1872 (2001).

wp-1559363691580..jpg

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout /  Ubah )

Foto Google

You are commenting using your Google account. Logout /  Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout /  Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout /  Ubah )

Connecting to %s