Manifestasi Klinis dan Penanganan Intoleransi Protein Pada Bayi dan Anak

Audi Yudhasmara, Widodo Judarwanto

wp-1559363691580..jpgBanyak protein makanan dapat bertindak sebagai antigen pada manusia. Protein susu sapi paling sering terlibat sebagai penyebab intoleransi makanan selama masa bayi. Protein kedelai menempati urutan kedua sebagai antigen pada bulan-bulan pertama kehidupan, terutama pada bayi dengan intoleransi susu sapi primer yang ditempatkan pada formula kedelai. Sejak usia sekolah, intoleransi protein telur menjadi lebih umum.

Beberapa reaksi klinis terhadap protein makanan telah dilaporkan pada anak-anak dan orang dewasa. Hanya beberapa di antaranya yang memiliki patogenesis yang dimediasi alergi imunoglobulin E (IgE) yang jelas. Untuk alasan ini, istilah “intoleransi protein makanan” biasanya lebih disukai daripada “alergi protein makanan”, untuk memasukkan semua reaksi spesifik yang menyinggung protein makanan, terlepas dari patogenesisnya.  Pada anak-anak, gejala GI umumnya paling umum, dengan frekuensi berkisar antara 50-80%, diikuti oleh gejala kulit (20-40%), dan gejala pernapasan (4-25%).

Patofisiologi

  • Alergen makanan utama adalah glikoprotein yang larut dalam air (berat molekul [MW], 10.000-60.000) yang tahan terhadap panas, asam, dan enzim. Banyak alergen makanan telah diidentifikasi, tetapi susu, telur, kacang tanah, kacang pohon, ikan, kedelai, gandum, dan kerang-kerangan krustasea merupakan 90% dari reaksi signifikan.  Semua makanan ini mengandung protein dengan berat molekul kecil, banyak epitop, kelarutan dalam air, residu glikosilasi, dan relatif tahan terhadap panas dan pencernaan.
  • Susu sapi mengandung lebih dari 20 fraksi protein. Dalam dadih, 4 kasein (yaitu, S1, S2, S3, S4) dapat diidentifikasi yang menyumbang sekitar 80% dari protein susu. 20% protein yang tersisa, pada dasarnya protein globular (misalnya, laktalbumin, laktoglobulin, serum albumin sapi), terkandung dalam whey. Kasein sering dianggap imunogenik buruk karena strukturnya yang fleksibel dan tidak padat. Secara historis, laktoglobulin telah diterima sebagai alergen utama dalam intoleransi protein susu sapi. Namun, polisensitisasi terhadap beberapa protein diamati pada sekitar 75% pasien yang alergi terhadap protein susu sapi.
  • Protein yang paling sering dan paling intensif dikenali oleh IgE spesifik adalah laktoglobulin dan fraksi kasein. Namun, semua protein susu tampaknya merupakan alergen yang potensial, bahkan yang ada dalam susu dalam jumlah kecil (misalnya, serum sapi albumin, imunoglobulin, laktoferin). Pada setiap alergen, banyak epitop dapat dikenali dari keberadaan IgE spesifik. Protein susu sapi yang diperkenalkan dengan diet ibu dapat ditransfer ke ASI. Banyak penelitian telah berfokus pada keberadaan laktoglobulin sapi di seluruh laktasi manusia. Saluran GI permeabel untuk antigen utuh. Penyerapan antigen adalah proses endositosis yang melibatkan lisosom intraseluler.
  • Protein susu sapi yang diperkenalkan dengan diet ibu dapat ditransfer ke ASI. Banyak penelitian telah berfokus pada keberadaan laktoglobulin sapi di seluruh laktasi manusia.
  • Penelitian telah menunjukkan bahwa alergen makanan diangkut dalam jumlah besar melintasi epitel dengan mengikat ke permukaan sel IgE / CD23, yang membuka gerbang bagi alergen diet utuh untuk transcytose melintasi sel-sel epitel yang melindungi protein antigenik dari degradasi lisosomal pada enterosit.
  • Beberapa antigen dapat bergerak melalui celah antar sel; Namun, penetrasi antigen melalui penghalang mukosa biasanya tidak terkait dengan gejala klinis. Dalam keadaan normal, paparan antigen makanan melalui saluran GI menghasilkan respons imunoglobulin A (IgA) lokal dan dalam aktivasi limfosit CD8 + penekan yang berada di jaringan limfoid terkait usus (toleransi oral). Penyerapan antigen telah ditemukan meningkat pada anak-anak dengan gastroenteritis dan dengan alergi susu sapi.
  • Sejumlah penelitian telah melibatkan integritas kulit dan penghalang mukosa dalam melindungi dari sensitisasi. Pada beberapa anak yang secara genetik rentan, atau karena alasan lain yang belum diketahui, toleransi oral tidak berkembang, dan mekanisme imunologis dan inflamasi yang berbeda dapat diperoleh. Apakah mekanisme nonimunologis dapat berperan dalam pengembangan intoleransi spesifik terhadap protein makanan masih diperdebatkan.
  • Beberapa bukti menunjukkan bahwa penurunan paparan mikroba selama masa bayi dan anak usia dini menghasilkan pematangan sistem imun pasca kelahiran yang lebih lambat melalui pengurangan jumlah sel Tregregulator dan kemungkinan keterlambatan perkembangan untuk keseimbangan optimal antara TH1 dan TH2. kekebalan, yang sangat penting untuk ekspresi klinis alergi dan asma (hipotesis kebersihan). Variasi genetik dalam reseptor untuk produk bakteri kemungkinan terkait dengan sensitisasi alergi. Di sisi lain, infeksi usus dapat meningkatkan permeabilitas paracellular, memungkinkan penyerapan protein makanan tanpa pemrosesan epitel. Sebagai akibatnya, paparan infeksi dapat menjadi faktor penting dalam patogenesis alergi protein makanan.
  • Intoleransi protein makanan dapat dimediasi IgE atau non-IgE. Produksi lokal dan distribusi sistemik IgE reaginic spesifik memainkan peran penting dalam reaksi yang dimediasi IgE terhadap protein makanan.
  • Studi morfologis telah menunjukkan peran limfosit T GI (yaitu, limfosit intraepitel) dalam patogenesis alergi makanan GI. Peran patogenetik eosinofil pada penyakit GI eosinofilik yang diinduksi makanan belum didefinisikan. Bukti luas menggambarkan terjadinya antibodi protein makanan immunoglobulin G (IgG). Namun, peran aktual mereka dalam patogenesis gejala yang relevan secara klinis, paling tidak, diragukan.
  • Faktor yang berpotensi penting dalam respons sistem kekebalan terhadap antigen makanan tertentu adalah mikrobiota. Pada manusia, perbedaan flora usus anak alergi dan non alergi telah diamati.

Reaksi yang tidak dimediasi imun atau non Immune-mediated (bukan alergi makanan)

Reaksi yang tidak dimediasi kekebalan meliputi yang berikut:

  • Gangguan proses pencernaan-penyerapan
  • Malabsorpsi glukosa-galaktosa
  • Kekurangan laktase
  • Defisiensi sukrase-isomaltase
  • Kekurangan enterokinase
  • Reaksi farmakologis
  • Tiram dalam keju tua
  • Histamin (misalnya, dalam stroberi, kafein)
  • Reaksi idiosinkratik
  • Aditif makanan
  • Pewarna makanan
  • Kesalahan metabolisme bawaan
  • Fenilketonuria
  • Intoleransi fruktosa herediter
  • Tirosinemia
  • Galaktosemia
  • Intoleransi protein lisinurik

Reaksi yang dimediasi kekebalan atau Immune-mediated (Alergi Makanan)
Reaksi yang dimediasi kekebalan (alergi makanan) meliputi:

  • Dimediasi IgE (hasil radioallergosorbent positif atau hasil tes skin prick)
  • Sindrom alergi oral
  • Hipersensitivitas GI segera
  • Kadang-kadang dimediasi IgE
  • Esofagitis eosinofilik
  • Gastritis eosinofilik
  • Gastroenteritis eosinofilik

Non-IgE-mediated – Entitas yang diinduksi protein makanan (misalnya enterokolitis, enteropati, proktokolitis, konstipasi kronis)

Epidemiologi

  • Amerika Serikat. Dalam survei nasional alergi anak, tingkat prevalensi alergi susu sapi pada 1997-1999 dilaporkan 3,4%, sedangkan tingkat prevalensi alergi protein kedelai adalah 1,1%. Selama periode 10 tahun 1997-2006, tingkat alergi makanan meningkat secara signifikan di antara anak-anak usia prasekolah dan yang lebih tua. Tren ini berlanjut di tahun-tahun berikutnya. Menurut data dari Pusat Statistik Kesehatan Nasional, prevalensi alergi makanan meningkat menjadi 5,1% pada 2009-2011 dan meningkat dengan meningkatnya tingkat pendapatan.
  • Insidensi alergi makanan pada anak-anak telah diperkirakan bervariasi pada 0,3-8%, dan insidensinya menurun dengan bertambahnya usia. Alergi makanan mempengaruhi 6-8% bayi yang berusia kurang dari 2 tahun. Dalam sebuah kohort dari 1.749 bayi baru lahir dari kotamadya Odense di Denmark yang secara prospektif dipantau untuk pengembangan intoleransi protein susu sapi selama tahun pertama kehidupan, kejadian 1 tahun sebesar 2,2% dilaporkan.
  • Berbagai insiden intoleransi spesifik telah dilaporkan di berbagai negara. Apakah perbedaan ini disebabkan oleh faktor genetik atau budaya tidak jelas.
  • Untuk mengevaluasi prevalensi alergi makanan di antara berbagai negara di Eropa, proyek EuroPrevall diluncurkan pada Juni 2005. Selanjutnya, proyek EuroPrevall-INCO telah dikembangkan untuk mengevaluasi prevalensi alergi makanan di Cina, India, dan Rusia.
  • Kematian / Morbiditas. Sebagian besar kasus intoleransi protein makanan dapat diatasi dengan manajemen diet. Beberapa kasus reaksi anafilaksis yang parah terhadap protein makanan telah dilaporkan. Sebuah laporan dari Inggris menunjukkan kejadian 0,22 kasus parah per 100.000 anak per tahun (15% kasus fatal atau hampir fatal).
  • Ras, Tidak ada kecenderungan ras telah diamati.
  • Jenis Kelamin.  Tidak ada kecenderungan jenis kelamin yang diketahui, tetapi laki-laki sedikit lebih sering terkena gastroenteritis eosinofilik.
  • Usia. Intoleransi protein makanan gastrointestinal terutama merupakan masalah pada masa bayi dan anak usia dini. Alergi atau intoleransi susu sapi biasanya berkembang pada awal masa bayi. Pada sebagian besar kasus, timbulnya gejala terkait erat dengan waktu pengenalan susu formula berdasarkan susu sapi.
  • Dalam sebuah studi prospektif dari Norwegia, prevalensi dermatitis atopik dalam 2 tahun pertama adalah 18,6% tanpa perbedaan yang signifikan antara anak-anak prematur dan anak cukup bulan. Reaksi yang merugikan terhadap makanan ditemukan pada 15,8% (prevalensi serupa pada anak prematur dan aterm). Cara persalinan tidak mempengaruhi prevalensi dermatitis atopik.
  • Sebuah studi prospektif yang tidak dipilih menunjukkan bahwa 42% bayi yang mengalami intoleransi protein susu sapi menunjukkan gejala dalam 7 hari (70% dalam 4 minggu) setelah pengenalan susu sapi.  Intoleransi protein susu sapi telah didiagnosis pada 1,9-2,8% populasi umum bayi berusia 2 tahun atau lebih muda di berbagai negara di Eropa utara, tetapi kejadiannya turun menjadi sekitar 0,3% pada anak-anak yang lebih tua dari 3 tahun.
  • Intoleransi protein umumnya diyakini terjadi pada usia 5 tahun, ketika sistem kekebalan mukosa bayi matang dan anak menjadi toleran secara imunologis terhadap protein susu; pada sebagian besar anak-anak yang terkena, gejala sembuh pada usia 1-2 tahun. Namun, intoleransi protein susu sapi dapat bertahan atau mungkin awalnya bermanifestasi pada anak yang lebih tua, menunjukkan ciri endoskopi dan fitur histopatologis; kadang kala terjadi pada orang dewasa.
  • Studi menunjukkan peningkatan persistensi alergi makanan (meskipun kemungkinan dipengaruhi oleh bias seleksi); penjelasan yang mungkin telah difokuskan pada intoleransi kacang.

wp-11..jpg

Manifestasi klinis

  • Riwayat. Sejumlah gejala dapat menjadi konsekuensi dari intoleransi protein makanan. Manifestasi GI adalah presentasi klinis yang paling umum, biasanya tanpa keterlibatan sistem organ lainnya. Sebagian besar kasus intoleransi protein makanan pada populasi anak terjadi pada bulan-bulan pertama kehidupan sebagai konsekuensi dari intoleransi protein susu sapi.
  • Riwayat khasnya adalah bayi berusia di bawah 6 bulan yang diberi makan selama beberapa minggu dengan susu formula dan yang kemudian mengalami diare dan, pada akhirnya, muntah. Dalam kasus sindrom enterocolitis yang umum, bayi dapat mengalami dehidrasi dan menurunkan berat badan. Pada enteropati susu sapi yang jarang terjadi, sindrom malabsorpsi berkembang, dengan kegagalan pertumbuhan dan hipoalbuminemia. Di sisi lain, sindrom proctocolitis yang diinduksi makanan umum ditandai dengan diare pada bayi yang sehat tanpa penurunan berat badan.
  • Reaksi alergi makanan dapat dibagi menjadi reaksi onset cepat, yang terjadi dalam satu jam setelah konsumsi makanan dan biasanya diperantarai imunoglobulin E (IgE) (misalnya, ruam kulit, urtikaria, angioedema, mengi, anafilaksis), dan reaksi onset lambat , yang membutuhkan waktu berjam-jam atau berhari-hari untuk berkembang dan biasanya tidak dimediasi oleh IgE.

Gejala intoleransi protein makanan yang paling umum dan spesifik adalah sebagai berikut:

Gejala Gastrointestinal atau saluran cerna.

  • Sindrom alergi oral: Sindrom alergi oral adalah bentuk alergi kontak yang dimediasi IgE yang hampir secara eksklusif terbatas pada orofaring dan paling sering dikaitkan dengan konsumsi berbagai buah dan sayuran segar. Sindrom alergi oral terutama menyerang orang dewasa yang memiliki alergi serbuk sari (terutama ragweed, birch, dan mugwort) dan disebabkan oleh reaktivitas silang antibodi IgE serbuk sari dengan protein di beberapa buah dan sayuran segar. Gejalanya meliputi gatal; pembakaran; dan angioedema pada bibir, lidah, langit-langit, dan tenggorokan. Gambaran klinis biasanya berumur pendek, tetapi gejalanya mungkin lebih menonjol setelah musim ragweed.
  • Hipersensitivitas GI segera: GI anafilaksis didefinisikan sebagai reaksi GI yang dimediasi IgE yang sering menyertai manifestasi alergi pada organ lain, seperti kulit atau paru-paru. Sampel biopsi menunjukkan penurunan yang signifikan dalam sel mast yang dapat stainable dan histamin jaringan setelah tantangan. Reaksi biasanya terjadi dalam beberapa menit hingga 2 jam setelah konsumsi makanan. Dalam 1-2 jam, pasien mengalami mual, sakit perut, dan muntah. Setelah 2 jam, diare terjadi. Reaksi subklinis telah dijelaskan pada anak-anak dengan eksim atopik dan alergi makanan. Nafsu makan yang buruk, penambahan berat badan yang buruk, dan nyeri perut yang intermiten sering merupakan gejala.
  • Esofagitis eosinofilik
    • Eosinofilia esofagus yang bertahan meskipun terapi antireflux tradisional dapat menunjukkan tanda esofagitis alergi.
    • Esofagitis eosinofilik ditemukan pada awal 1990-an pada orang dewasa yang menderita disfagia dan pada anak-anak yang mengeluhkan gejala refluks berat yang refrakter terhadap terapi, keduanya terkait dengan infiltrasi yang didominasi eosinofil.
    • Esofagitis eosinofilik terjadi pada anak-anak dan orang dewasa tetapi jarang terjadi pada bayi dan ditandai dengan esofagitis kronis, dengan atau tanpa refluks. Anak-anak yang terkena mengalami berbagai gejala, yang sebagian besar tergantung pada usia.
    • Anak-anak muda dari 2 tahun sering hadir dengan penolakan makanan, lekas marah, muntah, dan sakit perut.
    • Anak-anak yang lebih tua, remaja, dan orang dewasa datang dengan muntah yang sebentar-sebentar, mulas, disfagia untuk makanan padat, atau impaksi makanan spontan dan kegagalan untuk merespon obat refluks konvensional.
    • Pada anak yang lebih besar, disfagia, anoreksia, dan rasa kenyang dini dapat membantu membedakan gastroenteritis eosinofilik dari refluks gastroesofageal dan berkorelasi dengan keparahan temuan histologis dan endoskopi.
    • Kadang-kadang, striktur esofagus berkembang, tampaknya karena dismotilitas esofagus.
    • Esofagitis eosinofilik adalah penyakit kronis, dengan kurang dari 10% populasi mengembangkan toleransi terhadap alergi makanan.
    • Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa esofagitis eosinofilik memiliki warisan genetik yang kuat.
  • Gastritis eosinofilik
    • Gastritis eosinofilik yang responsif terhadap diet eliminasi terkadang dilaporkan.
    • Pada anak-anak biasanya terlokalisasi di antrum dan / atau fundus,  dengan eosinofilia di tempat lain di saluran GI.
    • Gejala dan tanda-tanda bervariasi, tetapi mereka adalah yang biasa untuk gastritis dari berbagai etiologi, seperti muntah postprandial, sakit perut, anoreksia, rasa kenyang dini, dan kegagalan untuk berkembang.
    • Sekitar setengah dari pasien ini memiliki fitur atopik. Penyakit ini sangat responsif terhadap terapi pembatasan makanan pada anak-anak.
  • Gastroenteritis eosinofilik: Gastroenteritis eosinofilik adalah penyakit yang tidak jelas yang secara patologis ditandai oleh infiltrasi eosinofil di mukosa saluran GI. Sindrom ini telah dilaporkan pada anak-anak dari segala usia. Diagnosis memerlukan gejala yang berhubungan dengan saluran GI dan sampel biopsi yang menunjukkan infiltrasi eosinofilik. Sayangnya, tidak ada garis yang jelas yang dapat ditarik untuk membedakan gastroenteritis eosinofilik dari penyakit GI lainnya dan dari infiltrasi eosinofilik nonpathologis dari usus bagian bawah. Penyakit gastrointestinal eosinofilik tampaknya mendahului penyakit radang usus pada beberapa bagian anak-anak.
  • Food protein–induced enterocolitis syndrome (FPIES)
    • Food protein–induced enterocolitis syndrome (FPIES) menggambarkan gejala kompleks dari muntah yang banyak dan diare yang didiagnosis pada masa bayi, melibatkan usus kecil dan usus besar.
    • Sindrom enterocolitis yang disebabkan oleh makanan terjadi paling sering pada bulan-bulan pertama kehidupan. Sebagian besar kasus diamati pada bayi di bawah 3 bulan.
    • Susu sapi dan protein kedelai paling sering bertanggung jawab.
    • Gejalanya meliputi muntah dan diare yang berkepanjangan. Presentasi tipikal bersifat akut. Muntah umumnya terjadi 1-3 jam setelah menyusui, dan diare terjadi 5-8 jam setelah menyusui. Namun, beberapa anak memiliki perjalanan kronis, ditandai dengan diare yang berkepanjangan, kegagalan untuk berkembang, dan muntah sesekali.
    • Deskripsi spesifik dari temuan histologis tidak tersedia karena diagnosis dapat dibuat secara klinis. Beberapa spesimen usus kecil menunjukkan cedera vili ringan dengan infiltrasi inflamasi, sedangkan spesimen kolon mengungkapkan abses crypt dan infiltrat inflamasi difus.
    • Sindrom enterocolitis yang serupa telah dilaporkan pada bayi yang lebih tua dan anak-anak sebagai konsekuensi dari intoleransi terhadap protein makanan yang berbeda (misalnya, telur, ikan, kacang-kacangan, kacang tanah, protein lainnya). Beras dapat menyebabkan kasus enterocolitis yang parah.
    • Temuan tes IgE spesifik makanan biasanya negatif ; pengujian patch atopy sedang diselidiki. Tantangan makanan oral tetap menjadi standar diagnostik dalam gangguan ini.  Analisis jus lambung dapat membantu diagnosis.
    • Selama studi tindak lanjut prospektif jangka panjang, sebagian besar pasien dengan sindrom enterocolitis yang diinduksi protein makanan infantil kehilangan intoleransi terhadap susu sapi pada usia 14-16 bulan (tingkat toleransi, 72,7%).  Dalam kohort 160 anak-anak, usia rata-rata untuk toleransi adalah 4,7 tahun untuk beras, 5,1 tahun untuk susu tanpa adanya IgE spesifik susu, dan 6,7 tahun untuk kedelai; tidak ada subjek dengan IgE spesifik susu yang terdeteksi yang toleran terhadap susu selama penelitian.
  • Enteropati yang diinduksi protein makanan:
    • Protein susu sapi dan protein kedelai dapat menyebabkan sindrom diare kronis yang tidak biasa, penurunan berat badan, dan kegagalan tumbuh, mirip dengan yang muncul pada penyakit seliaka. Muntah hadir hingga dua pertiga pasien. Temuan biopsi usus kecil mengungkapkan enteropati derajat variabel dengan hipotrofi vili. Atrofi mukosa total, secara histologis tidak dapat dibedakan dari penyakit seliaka, adalah temuan yang sering. Protein usus dan kehilangan darah dapat memperburuk hipoalbuminemia dan anemia yang sering diamati pada sindrom ini. Enteropati yang diinduksi makanan non-seleli kurang sering dan kurang parah dalam 25 tahun terakhir. Kasus yang lebih baru menggambarkan pasien yang mengalami lesi usus yang tidak merata. Biasanya, sindrom ini mempengaruhi bayi di bulan-bulan pertama kehidupan.

Enteropati sensitif-gluten:

  • Enteropati kehilangan protein: Enteropati kehilangan protein adalah temuan umum pada anak-anak dengan intoleransi protein susu sapi. Beberapa bayi dapat mengalami gejala kehilangan protein yang jelas setelah pemberian susu sapi. Telah disarankan bahwa infiltrasi sel mast berhubungan dengan peningkatan permeabilitas usus dan kehilangan protein.

Proctocolitis yang diinduksi oleh makanan:

  • Proctocolitis yang diinduksi oleh makanan: Proctocolitis yang diinduksi oleh makanan biasanya terjadi pada beberapa bulan pertama kehidupan; biasanya dianggap sebagai reaksi alergi yang tidak dimediasi non IgE terhadap protein makanan, bahkan jika beberapa penelitian telah mengusulkan mekanisme patogenetik yang berbeda. [29, 30, 31] Susu sapi dan protein kedelai paling sering bertanggung jawab, tetapi 60% bayi yang dilaporkan mendapat ASI eksklusif. Dalam sebagian besar kasus terakhir, diet ibu yang ketat (termasuk menghilangkan semua produk berbasis susu sapi dari makanan mereka) dapat menyelesaikan masalah. Alergen lain, terutama telur, dapat menjadi agen penyebab pada bayi yang tidak sesuai. [32] Gejalanya meliputi diare dan darah di tinja. Bayi yang terkena dampak umumnya tampak sehat dan mengalami kenaikan berat badan normal. Onset perdarahan bertahap dan awalnya tidak menentu selama beberapa hari. Kemudian berkembang menjadi bercak darah di sebagian besar tinja, yang dapat menimbulkan kecurigaan robekan anal internal. Lesi usus umumnya terbatas pada usus besar distal. Entitas ini, bahkan jika tidak dirawat, biasanya sembuh dalam 6 bulan hingga 2 tahun. Endoskopi tidak dianjurkan, kecuali ada gejala berat. Durasi proktokolitis alergi tampaknya tidak menyebabkan memburuknya status gizi bayi.
  • Konstipasi kronis karena intoleransi susu sapi:
    • Konstipasi kronis sebagai satu-satunya gejala intoleransi terhadap susu sapi dijelaskan pada tahun 1993. Namun, sembelit kronis tidak dianggap sebagai fitur intoleransi susu sapi sampai tahun 1998, ketika sebuah penelitian Italia berhipotesis bahwa intoleransi terhadap susu sapi dapat menyebabkan lesi perianal yang parah dengan rasa sakit saat buang air besar dan sembelit pada anak-anak.
    • Kolitis alergi, dengan resolusi gejala setelah mengeluarkan susu dari makanan, kemudian ditunjukkan pada 4 bayi baru lahir dengan sembelit. Oleh karena itu, pada subkelompok kecil anak-anak dengan konstipasi, intoleransi protein susu sapi dapat menjadi penyebab gejala.
  • Kolik infantil
    • Kolik infantil adalah nama umum yang diberikan pada pola menangis atau rewel berkepanjangan pada bayi, bahkan jika patofisiologi dari perilaku yang menyusahkan ini belum dijelaskan. Sejumlah teori tentang patogenesis telah dipublikasikan, dan banyak, pendekatan terapi yang seringkali bertentangan, telah dikemukakan.
    • Intoleransi susu sapi telah terlibat sebagai penyebab kolik, setidaknya pada beberapa bayi yang diberi susu formula. Beberapa penelitian telah menyarankan bahwa diet eliminasi yang menggantikan susu formula sapi dengan formula berbasis kedelai atau protein-hidrolisat dapat meringankan gejala kolik kekanak-kanakan dalam persentase kasus yang signifikan. Pada bayi-bayi ini, tantangan dengan protein susu sapi biasanya menyebabkan terulangnya krisis menangis. Bayi-bayi yang merespons diet eliminasi biasanya adalah mereka dengan krisis menangis yang berkepanjangan, dan mereka sering memiliki riwayat alergi keluarga. Paling sering, tanda-tanda lain dari intoleransi protein susu sapi terjadi pada minggu-minggu atau bulan-bulan berikutnya.
    • Studi termasuk populasi bayi yang dipilih melaporkan persentase tanggapan terhadap diet eliminasi setinggi 89%. Satu studi buta menunjukkan bahwa 18% bayi dengan kolik membaik dengan susu formula kedelai, sedangkan 0% membaik pada penelitian buta lainnya. Selain itu, pada sebagian besar bayi yang responsif, durasi efeknya tidak berkelanjutan, meskipun diet eliminasi terus menerus. Bagaimanapun, intoleransi protein makanan sejati hanya dapat ditunjukkan pada subkelompok kecil bayi dengan kolik.
  • Dismotilitas alergi: Pada anak-anak yang lebih tua, intoleransi protein susu dapat menyebabkan nyeri perut kronis, dengan temuan endoskopi hiperplasia limfonodular.
  • Multiple food protein intolerance pada bayi: Beberapa bayi tidak toleran terhadap protein susu sapi, kedelai, formula yang dihidrolisis secara luas, dan berbagai protein makanan lainnya. Sebagian besar anak-anak ini mengalami gejala ketika mereka hanya menerima ASI. Gejala-gejala timbul setelah makan dengan formula bayi lengkap unsur asam amino berbasis unsur.

Gejala dermatologis

  • Gejalanya meliputi urtikaria, angioedema, ruam, dan eksim atopik.
  • Dermatitis atopik adalah salah satu gejala intoleransi protein yang paling umum. Sekitar sepertiga dari anak-anak dengan dermatitis atopik memiliki diagnosis alergi protein susu sapi dan intoleransi protein susu sapi, menurut tes diet eliminasi dan tantangan, dan sekitar 20-40% anak-anak muda dari 1 tahun dengan intoleransi protein menderita dermatitis atopik. Sebagian besar anak-anak dengan dermatitis atopik dan intoleransi protein mengembangkan toleransi total dalam beberapa tahun.
  • Eritema umbilikal dan periumbilikalis telah dikaitkan dengan intoleransi protein susu sapi dalam kelompok 384 bayi Italia; tanda aneh ini diamati pada 36 kasus (9,4%), menghilang dalam minggu kedua pada diet eliminasi, dan muncul kembali dalam 24 jam setelah tantangan.

1557032467733-8.jpgPenanganan medis

  • Pengobatan definitif intoleransi protein makanan adalah penghapusan ketat makanan yang menyinggung dari diet.
  • Menyusui adalah pilihan pertama pada bayi tanpa intoleransi laktosa. Ibu harus menghilangkan susu sapi (dan akhirnya telur dan ikan atau makanan yang terlibat lainnya) dari makanannya.
  • Sebanyak 50% anak-anak yang terkena intoleransi protein susu sapi mengalami intoleransi protein kedelai jika diberi makan dengan formula berbasis kedelai. Karena itu, formula berbasis kedelai tidak boleh digunakan untuk pengobatan intoleransi protein susu sapi. Gunakan hidrolisat protein susu lengkap pada bayi yang tidak bisa disusui. Formula terhidrolisis parsial sama sekali tidak diindikasikan pada anak-anak dengan intoleransi protein susu sapi. Kadang-kadang, anak-anak dapat mengembangkan intoleransi terhadap formula terhidrolisis lengkap. Dalam kasus ini, gunakan formula berbasis asam amino, yang sekarang tersedia secara luas dan seimbang dalam elemen dan vitamin.
  • Gastroenteritis eosinofilik dapat menunjukkan perbaikan klinis dan histologis setelah terapi kortikosteroid oral. Steroid topikal, diberikan sebagai kortikosteroid inhalasi, juga menunjukkan efek yang menguntungkan.
  • Rekomendasi konsensus untuk esofagitis eosinofilik pada anak-anak dan orang dewasa oleh sekelompok ahli multidisiplin [43] dan pedoman manajemen oleh ESPGHAN [40] setuju bahwa pengobatan melibatkan terapi diet dari 3 rejimen yang mungkin: penggunaan formula berbasis asam amino yang ketat, pembatasan diet berdasarkan pada tes alergi, atau pembatasan diet berdasarkan menghilangkan antigen makanan yang paling mungkin.
  • Diet unsur (formula berbasis asam amino) dan diet eliminasi 6 makanan (menarik susu sapi, gandum, telur, kedelai, kacang-kacangan dan ikan / makanan laut selama 6 minggu) tampaknya menjadi pengobatan yang lebih manjur. Namun, tingkat pembatasan yang tinggi (dan kebutuhan akan beberapa endoskopi) membuat banyak pasien tidak bersemangat. Strategi baru, dimulai dengan diet eliminasi 2-makanan (tanpa susu hewani dan sereal yang mengandung gluten), diikuti oleh 4-makanan (susu hewani, sereal yang mengandung gluten, telur, kacang-kacangan), dan akhirnya oleh 6-makanan eliminasi diet jika gagal, mungkin bisa ditoleransi dengan lebih baik.
  • Steroid topikal yang tertelan (fluticasone propionate atau oral vises budesonide selama minimal 4 minggu dan maksimal 12 minggu) harus dipertimbangkan sebagai pilihan pengobatan baik sendiri atau dalam kombinasi dengan diet eliminasi.  Pengobatan dengan kromolin natrium, antagonis reseptor leukotrien, agen anti-TNF, antibodi terhadap imunoglobulin E (IgE), atau interleukin (IL) -5 (reslizumab) dan agen imunosupresif tidak dapat direkomendasikan untuk pengobatan pada anak-anak dengan esofagitis eosinofilik.
  • pemberian alergen makanan sebagai imunoterapi membawa risiko lebih besar dari reaksi alergi yang merugikan dan berpotensi parah dibandingkan dengan pemberian alergen inhalan.  Berdasarkan sebagian besar pada pengalaman klinis yang diterbitkan dalam uji coba Eropa, kesan umum adalah bahwa paparan alergen makanan melalui rute oral atau sublingual kurang berisiko dibandingkan melalui rute subkutan, tetapi persepsi ini belum secara jelas ditunjukkan.
  • Terapi anti-imunoglobulin E (IgE) manusiawi monoklonal rekombinan telah disetujui untuk pengobatan asma dengan alergi lingkungan yang terkait, tetapi responsnya dapat berbeda dengan alergi makanan.
  • Formula 9-ramuan berdasarkan pengobatan tradisional Tiongkok saat ini sedang diselidiki sebagai pengobatan untuk alergi makanan.
  • Meskipun probiotik mungkin memiliki peran dalam pengobatan alergi makanan dengan mempromosikan integritas penghalang usus, menekan respon inflamasi usus, dan mendorong produksi IgA dan respon imun tolerogenik, tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa pendekatan seperti itu efektif untuk menginduksi toleransi dalam pengaturan klinis.
  • Bukti terkini menunjukkan bahwa pengobatan probiotik tidak mengubah arah alami alergi makanan.  Namun, 4 anak yang diobati dengan Lactobacillus rhamnosus tanpa pembatasan makanan menunjukkan resolusi gejala mereka dalam 7-28 hari.

Terapi medis

  • Kortikosteroid inhalasi topikal atau oral dan intranasal digunakan untuk mengobati gejala dermatologis atau pernapasan yang terkait dengan intoleransi protein. Antihistamin dan bronkodilatator inhalasi digunakan sebagaimana mestinya untuk kasus ringan hipersensitivitas langsung. Pada reaksi anafilaksis yang parah, epinefrin intramuskuler bisa menyelamatkan jiwa.
  • Kortikosteroid. Obat golongan  ini memiliki sifat anti-inflamasi dan menyebabkan efek metabolisme yang mendalam dan bervariasi. Mereka memodifikasi respons kekebalan tubuh terhadap beragam rangsangan.
  • Triamcinolone topikal (Aristocort)
  • Mengobati dermatosis inflamasi yang responsif terhadap steroid. Mengurangi peradangan dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan membalikkan permeabilitas kapiler.
  • Hidrokortison topikal (Cortaid, Dermacort, Westcort, CortaGel). Derivatif adrenokortikosteroid cocok untuk aplikasi pada kulit atau membran mukosa eksternal. Memiliki efek mineralokortikoid dan glukokortikoid yang mengakibatkan aktivitas anti-inflamasi.
  • Kortikosteroid, Inhalansia. Beclomethasone, dihirup (Qvar, Qvar RediHaler). Menghambat mekanisme bronkokonstriksi. Menghasilkan relaksasi otot polos langsung. Dapat menurunkan jumlah dan aktivitas sel-sel inflamasi, yang pada gilirannya mengurangi hiperresponsif dan inflamasi jalan napas.

Referensi

  1. Guandalini S, Newland C. Differentiating food allergies from food intolerances. Curr Gastroenterol Rep. 2011 Oct. 13(5):426-34.

  2. [Guideline] Boyce JA, Assa’ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol. 2010 Dec. 126(6 Suppl):S1-58.
  3. Chin S, Vickery BP. Pathogenesis of food allergy in the pediatric patient. Curr Allergy Asthma Rep. 2012 Dec. 12 (6):621-9.
  4. DePaolo RW, Abadie V, Tang F, Fehlner-Peach H, Hall JA, Wang W. Co-adjuvant effects of retinoic acid and IL-15 induce inflammatory immunity to dietary antigens. Nature. 2011 Mar 10. 471(7337):220-4.
  5. Björkstén B, Sepp E, Julge K, Voor T, Mikelsaar M. Allergy development and the intestinal microflora during the first year of life. J Allergy Clin Immunol. 2001 Oct. 108 (4):516-20.
  6. Jackson KD, Howie LD, Akinbami LJ. Trends in allergic conditions among children: United States, 1997-2011. NCHS Data Brief. 2013 May. 1-8.
  7. Assa’ad A. Eosinophilic gastrointestinal disorders. Allergy Asthma Proc. 2009 Jan-Feb. 30(1):17-22.
  8. Hill DJ, Hosking CS, Heine RG. Clinical spectrum of food allergy in children in Australia and South-East Asia: identification and targets for treatment. Ann Med. 1999 Aug. 31(4):272-81.
  9. Wong GW, Mahesh PA, Ogorodova L, et al. The EuroPrevall-INCO surveys on the prevalence of food allergies in children from China, India and Russia: the study methodology. Allergy. 2009 Nov 4.
  10. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2010 Feb. 125(2 Suppl 2):S116-25.
  11. Straumann A, Aceves SS, Blanchard C, Collins MH, Furuta GT, Hirano I. Pediatric and adult eosinophilic esophagitis: similarities and differences. Allergy. 2012 Apr. 67(4):477-90.
  12. Ozdemir O, Mete E, Catal F, Ozol D. Food intolerances and eosinophilic esophagitis in childhood. Dig Dis Sci. 2009 Jan. 54(1):8-14.
  13. Ko HM, Morotti RA, Yershov O, Chehade M. Eosinophilic gastritis in children: clinicopathological correlation, disease course, and response to therapy. Am J Gastroenterol. 2014 Aug. 109 (8):1277-85.
  14. Caldwell JM, Collins MH, Stucke EM, Putnam PE, Franciosi JP, Kushner JP, et al. Histologic eosinophilic gastritis is a systemic disorder associated with blood and extragastric eosinophilia, TH2 immunity, and a unique gastric transcriptome. J Allergy Clin Immunol. 2014 Nov. 134 (5):1114-24.
  15. Mutalib M, Blackstock S, Evans V, Huggett B, Chadokufa S, Kiparissi F, et al. Eosinophilic gastrointestinal disease and inflammatory bowel disease in children: is it a disease continuum?. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2015 Jan. 27 (1):20-3.
  16. Järvinen KM, Nowak-Węgrzyn A. Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES): current management strategies and review of the literature. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013 Jul-Aug. 1 (4):317-22.
  17. Mehr SS, Kakakios AM, Kemp AS. Rice: a common and severe cause of food protein-induced enterocolitis syndrome. Arch Dis Child. 2009 Mar. 94(3):220-3.
  18. Fogg MI, Brown-Whitehorn TA, Pawlowski NA, Spergel JM. Atopy patch test for the diagnosis of food protein-induced enterocolitis syndrome. Pediatr Allergy Immunol. 2006 Aug. 17(5):351-5.
  19. Sicherer SH. Food protein-induced enterocolitis syndrome: case presentations and management lessons. J Allergy Clin Immunol. 2005 Jan. 115(1):149-56.
  20. Hwang JB, Song JY, Kang YN, et al. The significance of gastric juice analysis for a positive challenge by a standard oral challenge test in typical cow”s milk protein-induced enterocolitis. J Korean Med Sci. 2008 Apr. 23(2):251-5.
  21. Hwang JB, Sohn SM, Kim AS. Prospective follow-up oral food challenge in food protein-induced enterocolitis syndrome. Arch Dis Child. 2009 Jun. 94(6):425-8.
  22. Caubet JC, Ford LS, Sickles L, Järvinen KM, Sicherer SH, Sampson HA, et al. Clinical features and resolution of food protein-induced enterocolitis syndrome: 10-year experience. J Allergy Clin Immunol. 2014 Aug. 134 (2):382-9.
  23. Maloney J, Nowak-Wegrzyn A. Educational clinical case series for pediatric allergy and immunology: allergic proctocolitis, food protein-induced enterocolitis syndrome and allergic eosinophilic gastroenteritis with protein-losing gastroenteropathy as manifestations of non-IgE-mediated cow’s milk allergy. Pediatr Allergy Immunol. 2007 Jun. 18(4):360-7.
  24. Ohtsuka Y, Jimbo K, Inage E, Mori M, Yamakawa Y, Aoyagi Y, et al. Microarray analysis of mucosal biopsy specimens in neonates with rectal bleeding: is it really an allergic disease?. J Allergy Clin Immunol. 2012 Jun. 129 (6):1676-8.
  25. Kaya A, Toyran M, Civelek E, Misirlioglu E, Kirsaclioglu C, Kocabas CN. Characteristics and Prognosis of Allergic Proctocolitis in Infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015 Jul. 61 (1):69-73.
  26. Camargo LS, Silveira JA, Taddei JA, Fagundes U Neto. Allergic proctocolitis in infants: analysis of the evolution of the nutritional status. Arq Gastroenterol. 2016 Oct-Dec. 53 (4):262-266.
  27. Walker WA. Cow’s milk protein-sensitive enteropathy at school age: a new entity or a spectrum of mucosal immune responses with age. J Pediatr. 2001 Dec. 139(6):765-6.
  28. Iacono G, Cavataio F, Montalto G, et al. Intolerance of cow’s milk and chronic constipation in children. N Engl J Med. 1998 Oct 15. 339(16):1100-4.
  29. Floch MH, Walker WA, Madsen K, Sanders ME, Macfarlane GT, Flint HJ, et al. Recommendations for probiotic use-2011 update. J Clin Gastroenterol. 2011 Nov. 45 Suppl:S168-71.
  30. Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, Atkins D, Attwood SE, Bonis PA. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jul. 128(1):3-20.e6; quiz 21-2.
  31. Molina-Infante J, Gonzalez-Cordero PL, Arias A, Lucendo AJ. Update on dietary therapy for eosinophilic esophagitis in children and adults. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 Feb. 11 (2):115-123.
  32. Wang J, Sampson HA. Food allergy: recent advances in pathophysiology and treatment. Allergy Asthma Immunol Res. 2009 Oct. 1(1):19-29.
  33. Martin VJ, Shreffler WG, Yuan Q. Presumed Allergic Proctocolitis Resolves with Probiotic Monotherapy: A Report of 4 Cases. Am J Case Rep. 2016 Aug 29. 17:621-4.

wp-1559363691580..jpg

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout /  Ubah )

Foto Google

You are commenting using your Google account. Logout /  Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout /  Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout /  Ubah )

Connecting to %s