Imunoterapi: Indikasi dan Prosedurnya

Imunoterapi: Indikasi dan Prosedurnya

Audi Yudhasmara, Widodo judarwanto

Imunoterapi alergen dapat memberikan perbaikan signifikan dalam gejala alergi dan mengurangi kebutuhan akan farmakoterapi tambahan. Imunoterapi alergen telah dibuktikan secara klinis untuk memberikan manfaat klinis jangka panjang, termasuk remisi penyakit simtomatik dan pengurangan perkembangan penyakit alergi dari rinitis menjadi asma.

Laporan pertama yang menggambarkan imunoterapi diterbitkan pada tahun 1911, ketika Noon menggambarkan bahwa injeksi subkutan dari ekstrak serbuk sari menekan gejala yang disebabkan oleh alergen. Sejak itu, imunoterapi alergen telah digunakan dalam praktik medis untuk berhasil mengobati hipersensitif terhadap banyak alergen, termasuk tungau debu, rumput, ragweed dan serbuk sari pohon, racun serangga, dan bulu binatang. Imunoterapi alergen sesuai untuk pasien yang menderita penyakit alergi yang disebabkan oleh imunoglobulin E (IgE) seperti rinitis alergi musiman, rinitis perenial, asma alergi, dan venomanaphylaxis serangga.

Selain imunoterapi alergen, pilihan pengobatan lain yang tersedia untuk penyakit alergi termasuk penghindaran aeroallergen dan farmakoterapi. Selain itu, pembedahan dapat ditawarkan sebagai tambahan pada pasien yang tepat (misalnya, septoplasti untuk deviasi septum hidung, pembedahan sinus untuk sinusitis kronis, reduksi turbin untuk hipertrofi turbinate, polipektomi hidung untuk polip hidung).

Perawatan yang efektif mengurangi gejala dan penggunaan obat sambil meningkatkan kualitas hidup. Imunoterapi alergen telah menunjukkan efektivitas jangka panjang dalam pengurangan gejala lebih dari 3 tahun setelah penghentian pengobatan dan telah mencegah perkembangan kepekaan baru pada anak-anak.

Patofisiologi alergi dan metode tindakan

Dalam beberapa detik hingga beberapa menit paparan alergen, sel mast memulai eksositosis granul, melepaskan histamin preformed, protease serin, dan proteoglikan. Serangkaian peristiwa seluler ini menimbulkan gejala alergi langsung yang memuncak dalam 15-30 menit dan mempengaruhi kulit, mata, dan sistem pernapasan atas dan bawah. Sel mast juga mensintesis prostaglandin dan leukotrien dan melepaskan mediator dan sitokin proinflamasi tambahan, yang meningkatkan permeabilitas pembuluh darah dan mendorong rekrutmen sel efektor lainnya.

Fase kedua, atau akhir, peradangan alergi dapat terjadi sekitar 6-12 jam setelah paparan alergen. Respons alergi yang terlambat ini adalah hasil dari sel T CD4 + teraktivasi, eosinofil, neutrofil, dan basofil yang meninggalkan aliran darah dan menyusup ke jaringan lokal setelah terpapar alergen. Masing-masing tipe sel ini mengandung mediator penting dalam respons alergi: Basofil memiliki butiran yang mengandung histamin; eosinofil mengandung protein dasar utama dan leukotrien, khususnya leukotrien C4; dan neutrofil menghasilkan lipid, sitokin, dan protease yang secara langsung merusak jaringan, termasuk membran mukosa, dan selanjutnya menambah aktivitas sel mast dan aktivitas eosinofil.

Imunoterapi alergen menekan respons lanjut yang diinduksi alergen dan mengurangi fase langsung melalui pencegahan respons Th2 yang digerakkan oleh alergen, termasuk pengurangan kadar interleukin (IL) –4, IL-13, IL-5, dan IL-9. Mungkin yang lebih penting, penurunan respons Th2 dilengkapi dengan perubahan dalam respon imun terhadap yang menyukai jalur Th1 “pelindung”. Imunoterapi alergen menginduksi IL-10 dan mentransformasikan sel pengatur T-mensekresi faktor pertumbuhan (TGF) -β, yang tampaknya menekan respons Th2. Selain itu, IL-10 berkontribusi pada pengalihan isotipe imunoglobulin menjadi IgG4, dan TGFβ memediasi perpindahan ke IgA.

Penurunan regulasi respon alergi pada pasien yang menjalani imunoterapi alergen dikaitkan dengan peningkatan IgG1, IgG4, dan IgA, dan juga penurunan IgE. Perubahan ini berafiliasi dengan pengurangan yang signifikan dalam jumlah sel T infiltrasi, basofil, eosinofil, dan neutrofil. Antibodi IgG4 juga memblokir histamin yang bergantung pada alergen yang diinduksi oleh alergen yang dilepaskan oleh basofil. Imunoterapi alergen menghasilkan penurunan jangka panjang kadar serum IgE spesifik alergen. Pengurangan signifikan dalam respon fase awal juga telah ditunjukkan.

Imunoterapi sublingual

Imunoterapi sublingual banyak diminati di Inggris setelah peninjauan keselamatan dan protokol imunoterapi subkutan mengidentifikasi tingkat reaksi sistemik dan kematian hanya 0,5% -6,6%, dan sebagian besar  “kesalahan yang dapat dicegah.” Temuan ini mengurangi penggunaan imunoterapi subkutan di Inggris dan mendorong penelitian pengobatan alergi dengan imunoterapi sublingual. Sebagian besar data alamat monoterapi, dan penelitian belum menggambarkan konsentrasi dosis ideal, jadwal dosis, durasi dosis, dan durasi respon pasien.

Dalam imunoterapi sublingual, teorinya adalah bahwa antigen bersentuhan dengan sel dendritik mirip Langerhans yang berada di mukosa mulut di dasar mulut di bawah lidah. Sel-sel ini menangkap antigen dan bermigrasi ke kelenjar getah bening lokal, menghasilkan produksi antibodi yang menghalangi dan menginduksi sel-sel T-regulator, yang kemudian menekan respon seluler Th-1 dan Th-2 melalui mekanisme IL-10 dan TGFβ, keduanya dijelaskan secara rinci di atas.

Imunoterapi sublingual telah terbukti mengurangi IgE spesifik alergen, reaktivitas bronkial, dan eosinofil dan neutrofil hidung dan konjungtiva serta meningkatkan IgG4, IL-10, TGFβ, dan interferon (INF) -gamma. Pengendalian gejala yang signifikan dan bertahan lama pada rinitis alergi, rinokonjungtivitis, dan asma telah dibuktikan dalam beberapa penelitian. Metode ini sangat nyaman bagi pasien, mengurangi paparan darah dan lateks, dan diyakini cukup aman, meskipun beberapa kasus anafilaksis telah dilaporkan dalam literatur.

Indikasi

  • Imunoterapi alergen sesuai untuk pasien dengan penyakit alergi yang diperantarai IgE seperti rinitis alergi musiman, rinitis perennial, asma alergi, dan venomanaphylaxis serangga yang gejalanya tidak dikontrol dengan baik dengan tindakan penghindaran dan farmakoterapi dan di mana reaksi yang dimediasi IgE terhadap antigen telah dilakukan. didokumentasikan.
  • Beberapa laporan baru-baru ini menunjukkan bahwa imunoterapi juga dapat membantu dalam dermatitis atopik.

Kontraindikasi

  • Imunoterapi sublingual merupakan kontraindikasi pada asma berat. Selain itu, tidak ada data yang tersedia untuk pengobatan simultan sensitivitas ganda.
  • Disarankan bahwa imunoterapi subkutan tidak diberikan kepada pasien dengan asma yang tidak terkontrol.

Pertimbangan Teknis

  • Dokter yang merawat harus terbiasa dengan tes alergi dan imunoterapi, bersama dengan risikonya. Dokter harus diperlengkapi untuk mengatasi darurat alergi dengan cepat.

Riwayat Alergi penderita

Riwayat alergi yang terperinci sangat penting untuk diperoleh saat memulai rejimen pengobatan pada pasien yang memiliki gejala alergi. Riwayat alergi mungkin kompleks dan mungkin memerlukan beberapa pertemuan pasien untuk memungkinkan kelengkapan.

Contoh pertanyaan yang harus diajukan untuk menggambarkan gejala meliputi:

  • Keterlibatan simtomatik mata, telinga, hidung, sinus, paru-paru, atau kulit
  • Gejala yang muncul (tanggal onset, fluktuasi, waktu / musim, keparahan, faktor yang memberatkan dan meringankan)
  • Eksposur yang berpotensi etiologis
  • Kronis versus akut
  • Indoor versus outdoor
  • Upaya pengobatan sebelumnya (obat bebas dan resep)
  • Tes alergi masa lalu
  • Imunoterapi masa lalu
  • Setiap perubahan gaya hidup (bekerja, bersantai, diet)
  • Adanya asma dan tingkat pengendalian penyakit
  • Daftar obat-obatan tambahan (misalnya, beta-blocker, antidepresan) harus diperoleh, serta alergi terhadap obat-obatan atau reaksi negatif terhadap aspirin.

Pencegahan Komplikasi

Walaupun reaksi sistemik yang merugikan jarang terjadi, imunoterapi harus diberikan hanya oleh personel yang terlatih, dan obat dan peralatan resusitasi harus segera tersedia.

Peralatan dan obat-obatan yang memadai harus segera tersedia jika terjadi anafilaksis. Berikut ini adalah peralatan dan obat yang disarankan untuk pengelolaan reaksi imunoterapi sistemik. Modifikasi daftar yang disarankan ini mungkin didasarkan pada waktu respons layanan medis darurat yang diantisipasi dan keterampilan manajemen jalan napas dokter.

  • Stetoskop dan sphygmomanometer
  • Tourniquet, jarum suntik, jarum suntik, dan kateter intravena (mis. Pengukur 14-18)
  • Epinefrin encer HCL 1: 1.000 berat / volume
  • Peralatan untuk mengelola oksigen dengan masker
  • Pemasangan cairan intravena
  • Antihistamin untuk injeksi (agen lini kedua untuk anafilaksis, tetapi antihistamin H1 dan H2 bekerja lebih baik bersama-sama daripada hanya satu saja)
  • Kortikosteroid untuk injeksi intramuskular atau intravena (agen lini kedua untuk anafilaksis)
  • Peralatan untuk mempertahankan jalan napas yang sesuai untuk keahlian dan keterampilan dokter pengawas
  • Kit Glucagon tersedia untuk pasien yang menerima beta-blocker

Hasil

  • Dengan evaluasi dan pengelolaan alergi yang tepat, termasuk penghindaran, pengendalian lingkungan, farmakoterapi, dan imunoterapi, hasil jangka panjang dari perawatan alergi sangat positif. Banyak pasien menikmati manfaat dari kontrol gejala yang bertahan lama dan peningkatan kualitas hidup.
  • Imunoterapi alergen telah dibuktikan secara klinis untuk memberikan manfaat klinis jangka panjang, termasuk remisi penyakit simtomatik dan pengurangan perkembangan penyakit alergi dari rinitis menjadi asma. Imunoterapi alergen juga telah menunjukkan efektivitas jangka panjang dalam pengurangan gejala lebih dari 3 tahun setelah penghentian pengobatan dan telah mencegah perkembangan sensitisasi baru pada anak-anak.
  • Imunoterapi alergen menghasilkan penurunan jangka panjang kadar serum IgE spesifik alergen. Pengurangan signifikan dalam respon fase awal juga telah ditunjukkan.
  • Penelitian sedang berlangsung mengenai kemanjuran komparatif dari imunoterapi sublingual dengan imunoterapi subkutan.

Pertimbangan Pendekatan

  • Imunoterapi melalui rute subkutan atau sublingual adalah pengobatan yang efektif untuk gejala alergi.
  • Durasi khas imunoterapi adalah setidaknya 3 tahun; beberapa pasien memerlukan periode perawatan yang lebih lama.
  • Imunoterapi subkutan harus dimulai hanya pada pasien yang bersedia dan mampu mematuhi suntikan mingguan selama satu tahun atau lebih. Setelah perawatan tercapai, rejimen injeksi menjadi kurang sering; namun, durasi beberapa tahun biasanya diperlukan untuk kemanjuran klinis.

Imunoterapi sublingual sesuai untuk pasien yang tidak dapat berkomitmen untuk injeksi mingguan atau mereka yang tidak ingin injeksi.

Imunoterapi

  • Dosis imunoterapi awal seringkali 0,05 mL vaksin alergi. Peningkatan imunoterapi berlangsung setiap minggu dengan memberikan antigen 0,05 mL lebih banyak daripada injeksi sebelumnya. Umumnya direkomendasikan bahwa dosis antigen dikurangi 50% ketika botol baru dimulai.

Jadwal eskalasi imunoterapi

  • Ketika volume dosis mencapai 0,50 mL, botol berikutnya harus dimulai dengan peningkatan konsentrasi antigen.
  • Ada beberapa jadwal eskalasi. Paling umum adalah peningkatan mingguan dari 0,05 menjadi 0,1 mL vaksin alergi, hingga volume tinggi 0,5 mL, dan kemudian ke dosis terkecil dari botol terkuat berikutnya, sampai dosis pemeliharaan tercapai.
    Imunoterapi cepat
  • Imunoterapi terburu-buru mungkin sesuai pada pasien yang dipilih dengan benar. Regimen ini dimulai dengan 0,5 mL suntikan dan dimajukan setiap minggu dengan 0,1-mL volume, bukan 0,05 mL.
  • Namun, sementara pemeliharaan tercapai lebih cepat, risiko anafilaksis lebih besar.
  • Berbagai jadwal telah dijelaskan dalam literatur. Metode-metode ini mungkin paling tepat untuk alergi sengatan serangga jika risiko sengatan lain tinggi.

Perawatan imunoterapi

  • Pemeliharaan imunoterapi bertujuan untuk mencapai pengurangan gejala jangka panjang dari aeroallergens dan antigen pemicu lainnya. Tujuannya adalah untuk menetapkan dosis tetap yang memberikan perubahan sistem kekebalan segera dan tahan lama sebagai respons terhadap alergen dan membuat pasien tidak menunjukkan gejala. Seperti dijelaskan di atas, pada tingkat seluler, tujuannya adalah untuk menurunkan IgE spesifik antigen dan meningkatkan kadar antibodi IgG4 spesifik antigen.  Relevansi klinis dari perubahan IgG4 tidak jelas dan saat ini sedang diselidiki. Perubahan ini cenderung terjadi selama eskalasi dan setelah pemulihan gejala tercapai.
  • Mengelola dokter dapat memungkinkan pasien tertentu yang memiliki gejala alergi yang terkontrol dengan baik dan telah mendapatkan perawatan imunoterapi untuk melakukan suntikan di rumah. Ini harus dilakukan dengan orang lain di rumah. Pasien harus memiliki EpiPen saat ini. Seperti dicatat oleh pedoman baru-baru ini, pemberian imunoterapi di rumah harus dipertimbangkan hanya dalam “kasus yang jarang dan luar biasa ketika imunoterapi alergen tidak dapat diberikan di fasilitas medis dan menahan terapi ini akan mengakibatkan kerusakan serius pada kesehatan pasien (misalnya, VIT untuk pasien yang tinggal di daerah terpencil). Pertimbangan yang cermat tentang potensi manfaat dan risiko pemberian imunoterapi alergen di rumah harus dilakukan secara individual. ”
  • Setelah pemeliharaan telah dicapai untuk suatu periode, rejimen suntikan dapat berubah dari setiap minggu menjadi setiap minggu atau setiap minggu ketiga. Ini mungkin sesuai jika, selama perubahan jadwal, pasien tetap bebas gejala dan tanpa reaksi lokal. Jika pasien memperhatikan bahwa gejala meningkat dengan periode yang diperpanjang antara suntikan, intervalnya berkurang.
  • Pengobatan selama 3 tahun atau lebih mungkin diperlukan untuk mencapai efek jangka panjang yang memadai.

Imunoterapi Sublingual

  • Teknik yang paling umum adalah menahan vaksin alergi di bawah lidah selama 2 menit dan kemudian menelannya. Pasien harus memperhatikan adanya gatal-gatal oral, pembengkakan, mengi, ruam, atau tekanan esofagus atau gastrointestinal dan mendiskusikannya dengan dokter mereka.
  • Perawatan pemeliharaan selama 3 tahun atau lebih mungkin diperlukan untuk mencapai efek jangka panjang yang memadai.
  • Pada bulan April 2014, FDA menyetujui tablet sublingual (Oralair) yang terdiri dari 5 ekstrak serbuk sari rumput yang dikalibrasi. Ini berisi Perennial Ryegrass (Lolium perenne), Kentucky bluegrass (Poa pratensis), rumput Timothy (Phleum pratense), rumput Orchard (Dactylis glomerata), dan rumput Sweet Vernal (Anthoxanthum odoratum). Tablet Oralair SL perlu diberikan 4 bulan sebelum musim untuk alergen spesifik.
  • Tablet sublingual kedua (Grastek) untuk rumput Timothy juga disetujui oleh FDA pada April 2014 untuk orang dewasa dan anak-anak berusia 5 tahun atau lebih. Ini harus diberikan setidaknya 12 minggu sebelum dimulainya musim serbuk sari rumput. Kemanjuran dan keamanan di Amerika Utara ditetapkan dalam sebuah penelitian besar (n = 1500) pada orang dewasa dan anak-anak berusia 5-65 tahun. Hasil menunjukkan peningkatan 23% gejala di seluruh musim serbuk sari rumput.
  • Tablet imunoterapi sublingual ketiga untuk ragweed (Ragwitek) juga disetujui pada April 2014 untuk orang dewasa berusia 18 tahun atau lebih. Studi efektivitas termasuk sekitar 760 pasien. Uji klinis fase 3 menunjukkan bahwa tablet mengurangi gejala rhinoconjunctivitis selama seluruh musim sebesar 27-43% dibandingkan dengan plasebo. [
  • Imunoterapi tungau debu rumah (HDM) sublingual (SL) telah disetujui oleh FDA pada tahun 2017. Ini adalah ekstrak alergen standar yang diindikasikan sebagai imunoterapi SL harian untuk rinitis alergi, dengan atau tanpa konjungtivitis, dikonfirmasi oleh pengujian in vitro untuk IgE antibodi terhadap tungau debu rumah Dermatophagoides farinae atau Dermatophagoides pteronyssinus, atau pengujian kulit terhadap ekstrak alergen tungau debu rumah berlisensi.
  • Dosis pertama harus diberikan dalam pengaturan perawatan kesehatan di bawah pengawasan dokter dengan pengalaman dalam diagnosis dan pengobatan penyakit alergi. Pemantauan pasien untuk tanda atau gejala reaksi alergi sistemik atau lokal yang parah diperlukan setelah pemberian. Reaksi alergi yang mengancam jiwa dijelaskan dalam peringatan kotak di dalam informasi resep. Peringatan kotak juga mencakup kebutuhan untuk meresepkan epinefrin yang dapat diautoinikasi untuk pasien saat menggunakan imunoterapi HDM.
  • Persetujuan didasarkan pada percobaan double-blind, multicenter (n = 1482) pada remaja dan orang dewasa dengan rhinitis alergi HDM dengan atau tanpa konjungtivitis (AR / C). Selama periode 52 minggu, imunoterapi HDM meningkatkan skor rhinoconjunctivitis dan gejala AR / C yang dinilai skala analog visual (P <0,001).
  • Sebuah studi double-blind, acak oleh Virchow et al mengevaluasi kemanjuran tablet imunoterapi alergen tungau sublingual rumah tangga (SLIT) dengan mengukur waktu untuk eksaserbasi asma sedang atau berat pertama selama periode pengurangan kortikosteroid inhalasi pada 693 pasien. Studi ini menemukan bahwa kedua kelompok yang menerima dosis tablet telah secara signifikan mengurangi risiko (pengurangan absolut pada 6 bulan dari 9 hingga 10 poin persentase) dari eksaserbasi asma sedang atau berat dibandingkan dengan kelompok plasebo. Namun perlu dicatat, bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan untuk perubahan dalam kuesioner kontrol asma atau kuesioner kualitas hidup asma dengan pengobatan aktif. Meskipun tidak ada laporan tentang reaksi alergi sistemik yang parah, ada efek samping terkait pengobatan yang biasanya terlihat dengan SLIT terhadap tungau debu.

Referensi

 

  • NooN L. Prophylactic inoculation against hay fever. Int Arch Allergy Appl Immunol. 1953. 4(4):285-8.

  • Durham SR, Ying S, Varney VA, et al. Cytokine messenger RNA expression for IL-3, IL-4, IL-5, and granulocyte/macrophage-colony-stimulating factor in the nasal mucosa after local allergen provocation: relationship to tissue eosinophilia. J Immunol. 1992 Apr 15. 148(8):2390-4
  • Marshall JS. Mast-cell responses to pathogens. Nat Rev Immunol. 2004 Oct. 4(10):787-99.
  • Nouri-Aria KT, Irani AM, Jacobson MR, et al. Basophil recruitment and IL-4 production during human allergen-induced late asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001 Aug. 108(2):205-11.
  • Kay AB, Barata L, Meng Q, Durham SR, Ying S. Eosinophils and eosinophil-associated cytokines in allergic inflammation. Int Arch Allergy Immunol. 1997 May-Jul. 113(1-3):196-9.
  • Kinet JP. The high-affinity IgE receptor (Fc epsilon RI): from physiology to pathology. Annu Rev Immunol. 1999. 17:931-72.
  • Prussin C, Metcalfe DD. 5. IgE, mast cells, basophils, and eosinophils. J Allergy Clin Immunol. 2006 Feb. 117(2 Suppl Mini-Primer):S450-6.
  • Ying S, Barata LT, Meng Q, Grant JA, Barkans J, Durham SR, et al. High-affinity immunoglobulin E receptor (Fc epsilon RI)-bearing eosinophils, mast cells, macrophages and Langerhans’ cells in allergen-induced late-phase cutaneous reactions in atopic subjects. Immunology. 1998 Feb. 93(2):281-8.
  • Gaga M, Frew AJ, Varney VA, Kay AB. Eosinophil activation and T lymphocyte infiltration in allergen-induced late phase skin reactions and classical delayed-type hypersensitivity. J Immunol. 1991 Aug 1. 147(3):816-22.
  • Garcia BE, Sanz ML, Gato JJ, Fernandez J, Oehling A. IgG4 blocking effect on the release of antigen-specific histamine. J Investig Allergol Clin Immunol. 1993 Jan-Feb. 3(1):26-33.
  • Iliopoulos O, Baroody FM, Naclerio RM, Bochner BS, Kagey-Sobotka A, Lichtenstein LM. Histamine-containing cells obtained from the nose hours after antigen challenge have functional and phenotypic characteristics of basophils. J Immunol. 1992 Apr 1. 148(7):2223-8. [
  • Sampson AP. The role of eosinophils and neutrophils in inflammation. Clin Exp Allergy. 2000 Jun. 30 Suppl 1:22-7.
  • Royer B, Varadaradjalou S, Saas P, Guillosson JJ, Kantelip JP, Arock M. Inhibition of IgE-induced activation of human mast cells by IL-10. Clin Exp Allergy. 2001 May. 31(5):694-704.
  • Francis JN, James LK, Paraskevopoulos G, Wong C, Calderon MA, Durham SR, et al. Grass pollen immunotherapy: IL-10 induction and suppression of late responses precedes IgG4 inhibitory antibody activity. J Allergy Clin Immunol. 2008 May. 121(5):1120-1125.e2.
  • Finegold I, Oppenheimer J. Immunotherapy: the next 100 years. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010 Nov. 105(5):394-8.
  • Dunsky EH, Goldstein MF, Dvorin DJ, Belecanech GA. Anaphylaxis to sublingual immunotherapy. Allergy. 2006 Oct. 61(10):1235.
  • Antico A, Pagani M, Crema A. Anaphylaxis by latex sublingual immunotherapy. Allergy. 2006 Oct. 61(10):1236-7. [
  • Eifan AO, Keles S, Bahceciler NN, Barlan IB. Anaphylaxis to multiple pollen allergen sublingual immunotherapy. Allergy. 2007 May. 62(5):567-8.
  • Blazowski L. Anaphylactic shock because of sublingual immunotherapy overdose during third year of maintenance dose. Allergy. 2008 Mar. 63(3):374.
  • de Groot H, Bijl A. Anaphylactic reaction after the first dose of sublingual immunotherapy with grass pollen tablet. Allergy. 2009 Jun. 64(6):963-4.

wp-1559363691580..jpg

 

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout /  Ubah )

Foto Google

You are commenting using your Google account. Logout /  Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout /  Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout /  Ubah )

Connecting to %s