Angioedema: Gejala dan Penanganannya

Audi Yudhasmara, Widodo Judarwanto

Angioedema adalah pembengkakan pada jaringan dermis dalam, subkutan, atau submukosa karena kebocoran pembuluh darah.  Episode akut sering melibatkan bibir, mata, dan wajah (lihat gambar di bawah); Namun, angioedema dapat mempengaruhi bagian lain dari tubuh, termasuk mukosa pernapasan dan gastrointestinal (GI). Pembengkakan laring bisa mengancam jiwa.

Angioedema, yang pertama kali dilaporkan pada 1586,  biasanya didefinisikan dengan pembengkakan dermis yang dalam, jaringan subkutan atau submukosa, atau selaput lendir sebagai akibat dari kebocoran pembuluh darah.  Istilah lain, seperti urtikaria raksasa,  edema Quincke,  dan edema angioneurotik,  juga telah digunakan di masa lalu untuk menggambarkan kondisi ini. Secara klinis, angioedema biasanya non-pitting dan nonpruritic. Kulit yang terlibat sering tidak menunjukkan perubahan warna atau mungkin sedikit eritematosa

Angioedema paling sering diamati mempengaruhi bibir dan mata (periorbital). Daerah lain yang sering terlibat mungkin termasuk wajah, tangan, kaki, dan alat kelamin. Namun, kondisi ini tidak selalu terlihat, seperti dalam kasus yang melibatkan saluran gastrointestinal (GI). Bergantung pada area pembengkakan, nyeri bisa tidak ada atau ringan, seperti pada sebagian besar pembengkakan perifer atau wajah, atau bisa sangat parah, seperti pada angioedema GI.

Pembengkakan yang melibatkan lidah dan saluran udara bagian atas menyebabkan kekhawatiran yang lebih besar daripada pembengkakan yang melibatkan area lain, karena potensi kompromi jalan nafas.  Pembengkakan laring mengancam jiwa dan harus diperlakukan sebagai darurat medis.

Disfigurasi, rasa sakit, dan fungsi yang berkurang adalah keluhan umum pada pasien dengan angioedema, tetapi kondisi ini juga umumnya dikaitkan dengan urtikaria. Ketika angioedema dan urtikaria terbukti selama presentasi klinis, episode ini terutama dimediasi sel mast.  Pasien yang terkena menggambarkan pruritus subyektif, kadang-kadang dikaitkan dengan hipersensitif terhadap agen penyebab (misalnya, makanan atau obat). Namun, pemicu yang mendasarinya seringkali tidak dapat diidentifikasi.

Ada juga sejumlah besar kasus angioedema yang muncul dengan angioedema saja. Dalam kasus seperti itu, presentasi klinis, pemicu, penyebab, dan respons terhadap pengobatan mungkin sangat berbeda dari yang dalam kasus yang hadir dengan angioedema dan urtikaria; oleh karena itu, beberapa ahli percaya bahwa pasien ini mungkin (setidaknya sebagian) memiliki mekanisme patofisiologis yang berbeda.  Banyak kasus seperti itu tidak merespons terhadap antihistamin. Mediator vasoaktif selain histamin (misalnya, bradikinin) mungkin terlibat dalam pembengkakan.

Meskipun angioedema dapat bermanifestasi sebagai peristiwa episodik atau sembuh sendiri, sering dapat digambarkan sebagai berulang atau kronis. Dengan demikian, klasifikasi tidak selalu mudah. Karena sebagian besar kasus angioedema ditemukan berhubungan dengan urtikaria, kasus-kasus tersebut biasanya mengikuti klasifikasi urtikaria (yaitu akut vs kronis atau diinduksi vs spontan).  Untuk angioedema yang tidak terkait dengan urtikaria, klasifikasi lain telah disarankan.  Klasifikasi terbaru untuk angioedema berulang tanpa kehadiran urtikaria juga telah diusulkan oleh kelompok kerja angioedema internasional.

 

wp-11..jpgTanda dan gejala

  • Angioedema dapat mempengaruhi banyak sistem organ. Pembengkakan yang tampak sering terjadi pada angioedema perifer. Ini sering dikaitkan dengan sensasi terbakar lokal dan rasa sakit tanpa terasa gatal atau eritema lokal. Daerah yang paling sering terlibat adalah:
  • Pembengkakan perifer: area kulit dan urogenital (mis., Kelopak mata atau bibir, lidah, tangan, kaki, skrotum, dll.)
  • Perut: Nyeri perut (kadang-kadang bisa merupakan satu-satunya gejala angioedema)
  • Laring: Sesak tenggorokan, perubahan suara, dan gangguan pernapasan (indikator kemungkinan keterlibatan jalan napas), berpotensi mengancam jiwa.

1557032304580-8.jpgDiagnosa

Pemeriksaan pada pasien dengan dugaan angioedema meliputi:

  • Dermatologis – Area pembengkakan dengan atau tanpa kulit eritematosa, sering dengan margin yang tidak jelas; wajah, ekstremitas, dan genitalia paling sering terkena
  • GI – Tidak ada temuan spesifik yang dapat ditemukan, bahkan dalam kasus angioedema yang parah, atau mungkin ada distensi abdomen dan tanda-tanda yang konsisten dengan obstruksi usus; perubahan bunyi usus dan nyeri difus atau lokal mungkin ada; gambaran klinis mungkin menyerupai perut akut
  • Jalan nafas atas – Visualisasi langsung dari uvula atau pembengkakan lidah; laringoskopi diperlukan untuk menilai keterlibatan laring atau pita suara; mendokumentasikan pembengkakan melalui catatan dokter, foto, atau keduanya
  • Serangan angioedema yang parah dapat memicu timbulnya anafilaksis sistemik, yang pada awalnya ditandai dengan dispnea. Banyak kasus angioedema terjadi pada pasien dengan urtikaria.

Pemeriksaan

Sebagian besar kasus angioedema yang ringan tidak memerlukan pengujian laboratorium. Dugaan alergi terhadap makanan, gigitan serangga, lateks, dan antibiotik dapat diperiksa dan didiagnosis. Nilai skrining aeroallergen untuk pasien dengan angioedema terbatas, kecuali yang berkaitan dengan menetapkan status atopik.

Untuk angioedema tanpa urtikaria (terutama yang dengan episode berulang), tes diagnostik harus meliputi:

  • Kadar C4
  • C1 esterase inhibitor (C1-INH) pengukuran kuantitatif dan fungsional
  • kadar C1q

Penelitian laboratorium skrining memiliki nilai terbatas dalam banyak kasus. Untuk angioedema kronis atau berulang tanpa pemicu yang jelas, dokter dapat mempertimbangkan tes berikut:

  • CBC dengan diferensial
  • kadar sedimentasi eritrosit (ESR) dan tingkat protein C-reaktif (CRP)
  • kadar D-dimer
  • Urinalisis
  • Profil metabolisme yang komprehensif
  • Uji antibodi antinuklear (ANA)
  • kadar CH50

Studi tiroid, termasuk kadar hormon perangsang tiroid, T4 bebas, dan autoantibodi tiroid (antimikrosomal dan antitrogrogulin), terutama pada wanita atau pasien dengan riwayat keluarga dengan penyakit tiroid atau penyakit autoimun lainnya.

Jika anamnesis dan temuan pemeriksaan fisik menunjukkan masalah tertentu, tes lain yang mungkin bermanfaat termasuk yang berikut:

  • Analisis feses untuk ova dan parasit
  • Pemeriksaan Helicobacter pylori
  • Pemeriksaan virus hepatitis B dan C
  • Faktor reumatoid
  • Tingkat cryoglobulin

Studi pencitraan

  • Sebagian besar pasien angioedema tidak memerlukan studi pencitraan. Namun, ketika keterlibatan organ internal dicurigai, selama serangan akut, studi berikut dapat dilakukan:
  • Foto perut polos – Ini mungkin menunjukkan penampilan “tumpukan koin” atau “cap jempol” pada usus
  • Ultrasonografi perut – Ini mungkin menunjukkan asites.
  • Tomography computed tomography – Ini mungkin menunjukkan edema parah pada dinding usus
  • Radiografi dada – Ini mungkin menunjukkan efusi pleura
  • Radiografi leher jaringan lunak – Ini mungkin menunjukkan pembengkakan jaringan lunak

1557032467733-8.jpg
Pengelolaan

  • Tujuan utama perawatan medis untuk angioedema adalah untuk mengurangi dan mencegah pembengkakan, serta untuk mengurangi ketidaknyamanan dan komplikasi.
  • Sebagian besar obat yang digunakan dalam mengobati urtikaria dan anafilaksis juga digunakan dalam pengelolaan berbagai jenis angioedema. Epinefrin harus digunakan ketika dicurigai angioedema laring. Selain itu, perawatan suportif harus disediakan, terlepas dari etiologinya.

Farmakoterapi

Obat yang digunakan dalam manajemen angioedema meliputi:

  • Golongan agonis alfa dan beta-adrenergik (mis., Epinefrin)
  • Antihistamin generasi pertama (misalnya, diphenhydramine, chlorpheniramine, cyproheptadine, hydroxyzine hydrochloride)
  • Antihistamin generasi kedua (misalnya, setirizin, desloratadin, fexofenadine, levocetirizine, loratadine)
  • Antagonis Histamin H2 (misalnya ranitidin, simetidin)
  • Antagonis reseptor leukukrien (mis., Montelukast, zafirlukast)
  • Antidepresan trisiklik (mis., Doxepin)
  • Kortikosteroid (mis., Prednison, metilprednisolon, prednisolon)
  • Derivatif androgen (misalnya, danazol, oksandrolon), pil KB berbasis progesteron.
  • Agen antifibrinolitik (mis. Asam aminokaproat, asam traneksamat)
  • Imunomodulator (mis., Siklosporin, mikofenolat, metotreksat,)

Pertimbangan Pendekatan

Pasien dengan angioedema sedang hingga berat sering datang ke bagian gawat darurat (UGD). Epinefrin harus digunakan ketika dicurigai angioedema laring. Perawatan suportif (mis., Kontrol nyeri) juga harus diberikan, terlepas dari etiologinya.

Perawatan rawat inap untuk angioedema biasanya tidak diperlukan ketika perawatan tepat waktu diberikan. Untuk pasien dengan riwayat herediter angioedema (HAE), pilihan pengobatan yang disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) (mis. Konsentrat, C1-INH] konsentrat inhibitor [C1-INH], ecallantide, atau icatibant) harus segera diberikan sebagai serangan angioedema diakui.

Perlindungan jalan nafas adalah pertimbangan paling penting dengan angioedema laring. Sangat membantu untuk memasukkan ahli anestesi, spesialis perawatan kritis atau ahli paru, ahli THT, dan terapis pernapasan dalam tim manajemen. Dalam kasus kemungkinan kompromi jalan napas, intubasi dini mungkin lebih disukai.

Ketika intubasi diperlukan, masuk ke unit perawatan intensif (ICU) sering diperlukan; prosedurnya mungkin sangat sulit, dan teknik-teknik canggih (misalnya, intubasi serat optik) mungkin diperlukan. Dalam kasus edema laring yang parah, seorang ahli bedah harus dikonsultasikan, karena jalan nafas bedah harus dibuat melalui cricothyrotomy atau tracheotomy.

Dokter harus berusaha mengidentifikasi dan pasien harus berusaha menghindari pemicu seperti berikut:

  • Alergi makanan
  • Narkoba
  • Faktor fisik (misalnya, getaran, dingin atau panas, atau tekanan)
  • Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)
  • Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor

Untuk pasien yang memiliki angioedema tanpa urtikaria, dokter harus menyingkirkan HAE, mendapatkan defisiensi C1-INH (C1-INH-AAE), dan ACE inhibitor − induced angioedema (ACEI-AAE).

Bergantung pada etiologi angioedema, manajemen dapat bervariasi secara dramatis. Untuk memandu terapi, angioedema dengan penyebab yang tidak dapat diidentifikasi dapat dianggap sebagai histaminergik atau non histaminergik.
Pedoman

Pedoman atau Guideline 2015 dari the Standards of Care Committee of the British Society for Allergy and Clinical Immunology (BSACI) memberikan panduan untuk manajemen pasien dengan urtikaria / angioedema kronis.

Untuk pasien dewasa dengan weals

  • Periksa bahwa episode simtomatik belum mengikuti konsumsi obat antiinflamasi nonsteroid seperti aspirin atau ibuprofen.
  • Berikan dosis sekali pakai antihistamin kerja panjang, nonsedasi (jika gejala jarang terjadi).
  • Jika perlu, gandakan dosis antihistamin (biasanya diberikan pada malam hari), dan / atau tambahkan antihistamin kedua.
  • Pertimbangkan peningkatan lebih lanjut dalam dosis antihistamin hingga 4 kali dosis yang direkomendasikan.
  • Pertimbangkan untuk menambahkan satu atau lebih obat lini kedua.
  • Pertimbangkan pengobatan penyelamatan kortikosteroid oral jangka pendek.
  • Untuk pasien dewasa dengan angioedema dengan weals

Selain penatalaksanan di atas untuk pasien dewasa dengan weals, langkah-langkah berikut harus dipertimbangkan:

  • Jika pasien menggunakan ACE inhibitor, obat ini harus dihentikan.
  • Bahkan jika pasien tidak menggunakan ACE inhibitor, obat-obatan ini harus dihindari di masa depan.
  • Pertimbangkan penambahan asam traneksamat untuk angioedema yang resisten terhadap antihistamin dosis tinggi.
  • Autoinjector adrenalin jarang diperlukan dan hanya boleh dipertimbangkan jika ada riwayat angioedema yang signifikan yang mempengaruhi jalan napas bagian atas (jarang pada angioedema dengan urtikaria). Pasien kemudian harus ditunjukkan cara menggunakan perangkat dan diberikan protokol manajemen diri tertulis.
  • Pertimbangkan pengobatan penyelamatan kortikosteroid oral jangka pendek.
  • Untuk pasien dewasa dengan angioedema tanpa weals
  • Kecualikan defisiensi C1 inhibitor; plasma C4 normal selama serangan — atau fungsi C4 normal, inhibitor C1, dan inhibitor C1 di antara serangan — biasanya akan mengecualikan hal ini.
  • Jika pasien menggunakan ACE inhibitor, obat ini harus dihentikan.
  • Bahkan jika pasien tidak menggunakan ACE inhibitor, obat-obatan tersebut harus dihindari di masa depan.
  • Berikan dosis sekali pakai antihistamin kerja panjang, nonsedasi (jika gejala jarang) dan pertimbangkan dosis antihistamin yang lebih tinggi.
  • Pertimbangkan asam traneksamat dalam angioedema yang resisten terhadap antihistamin.
  • Autoinjector adrenalin dan kortikosteroid oral jangka pendek tidak mungkin bermanfaat kecuali mekanisme histaminergik yang mendasarinya dianggap bertanggung jawab atas angioedema.

Pada 2013, Organisasi Alergi Dunia (WAO) mengeluarkan rekomendasi berikut untuk pengelolaan HAE tipe 1 dan 2 :

  • Menilai semua pasien yang diduga memiliki HAE-1/2 untuk kadar C4, C1 esterase inhibitor (C1-INH) protein dalam darah, dan fungsi C1-INH
  • Pertimbangkan pengobatan sesuai permintaan untuk semua serangan HAE yang (1) mengakibatkan debilitasi atau disfungsi atau (2) melibatkan wajah, leher, atau perut; serangan yang mempengaruhi saluran udara bagian atas harus dirawat
  • Obati semua serangan HAE sedini mungkin dengan C1-INH, ecallantide, atau icatibant; jangan gunakan

Referensi

  • Wakisaka M, Shuto M, Abe H, et al. Computed tomography of the gastrointestinal manifestation of hereditary angioedema. Radiat Med. 2008 Dec. 26(10):618-21.
  • Scheirey CD, Scholz FJ, Shortsleeve MJ, Katz DS. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced small-bowel angioedema: clinical and imaging findings in 20 patients. AJR Am J Roentgenol. 2011 Aug. 197(2):393-8.
  • Kaplan AP. Urticaria and angioedema. Adkinson Jr, NF. Middleton’s Allergy: Principle and Practice. 7th ed. Mosby; 2009. 1061-81.
  • Nakamura S, Nagao A, Kishino M, Konishi H, Shiratori K. Education and Imaging. Gastrointestinal: angioedema of the small bowel. J Gastroenterol Hepatol. 2008 Jul. 23(7 Pt 1):1158.
  • Raman SP, Lehnert BE, Pruthi S. Unusual radiographic appearance of drug-induced pharyngeal angioedema and differential considerations. AJNR Am J Neuroradiol. 2009 Jan. 30(1):77-8.
  • Donati M. De medica historia mirabili. Mantuae, per Fr. Osanam. 1586.
  • Milton JL. On giant urticaria. Edinburgh Med J. 1876. 22:513-26.
  • Quincke H. Uber Akutes Umschreibenes H Autodem. Monatusschr Pract Dermatol. 1882. 129-31.
  • Osler W. Hereditary angio-neurotic edema. Am J Med Sci. 1888. 95:362-7.
  • Adhikari SP, Schneider JI. An unusual cause of abdominal pain and hypotension: angioedema of the bowel. J Emerg Med. 2009 Jan. 36(1):23-5.
  • Kaplan AP. Angioedema. World Allergy Organ J. 2008 Jun. 1(6):103-13.
  • Rye Rasmussen EH, Bindslev-Jensen C, Bygum A. Angioedema–assessment and treatment. Tidsskr Nor Laegeforen. 2012 Nov 12. 132(21):2391-5.
  • Marx J, Hockberger R, Walls R. Urticaria and angioedema. Rosen’s Emergency Medicine. 7th ed. Mosby; 2009.
  • Mansi M, Zanichelli A, Coerezza A, Suffritti C, Wu MA, Vacchini R, et al. Presentation, diagnosis and treatment of angioedema without wheals: a retrospective analysis of a cohort of 1058 patients. J Intern Med. 2014 Sep 4.
  • [Guideline] Cicardi M, Aberer W, Banerji A, Bas M, Bernstein JA, Bork K, et al. Classification, diagnosis, and approach to treatment for angioedema: consensus report from the Hereditary Angioedema International Working Group. Allergy. 2014 May. 69(5):602-16.
  • Oschatz C, Maas C, Lecher B, Jansen T, Björkqvist J, Tradler T, et al. Mast cells increase vascular permeability by heparin-initiated bradykinin formation in vivo. Immunity. 2011 Feb 25. 34(2):258-68.
  • Asero R, Bavbek S, Blanca M, Blanca-Lopez N, Cortellini G, Nizankowska-Mogilnicka E, et al. Clinical management of patients with a history of urticaria/angioedema induced by multiple NSAIDs: an expert panel review. Int Arch Allergy Immunol. 2013. 160(2):126-33.

wp-1558138862923..jpg

wp-1516401497770..jpg

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout /  Ubah )

Foto Google

You are commenting using your Google account. Logout /  Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout /  Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout /  Ubah )

Connecting to %s