Gejala dan Penangaan Terkini Antiphospolipid Syndrome (APS)

1466251730947.jpgGejala dan Penangaan Terkini Antiphospolipid Syndrome (APS)

Sindrom antifosfolipid atau antiphospolipid syndrome (APS), atau yang disebut juga sindrom Hughes, adalah gangguan autoimun yang menyebabkan darah jadi mudah membeku dan menggumpal. Kondisi ini biasanya disebut darah kental. Dalam kondisi normal, antibodi berperan dalam melawan infeksi. Namun, pada sindrom antifosfolipid, antibodi justru bertindak keliru dengan menyerang senyawa lemak yang disebut fosfolipid yang berperan dalam proses pembekuan darah. 

Antiphospholipid syndrome (APS) adalah gangguan autoimun yang didapat yang bermanifestasi secara klinis sebagai trombosis vena atau arteri berulang dan / atau kehilangan janin.  Karakteristik kelainan laboratorium di APS termasuk tingkat antibodi yang terus-menerus meningkat terhadap membran fosfolipid anionik (yaitu antibodi anticardiolipin [aCL], antiphosphatidylserine) atau protein plasma terkaitnya, terutama beta-2 glikoprotein I (apolipoprotein H); atau bukti antikoagulan yang beredar.

Beberapa istilah untuk APS ada. Sayangnya, beberapa sinonim dapat membingungkan. Sindrom Lupus antikoagulan (LA), misalnya, menyesatkan — pertama, karena pasien dengan APS mungkin tidak memiliki lupus eritematosus sistemik (SLE), dan kedua, karena meskipun LA memiliki efek antikoagulan secara in vitro, sindrom LA bermanifestasi secara klinis dengan trombotik. daripada komplikasi hemoragik. Dalam upaya untuk menghindari kebingungan lebih lanjut, APS saat ini adalah istilah yang lebih disukai untuk sindrom klinis

Beberapa pasien dengan APS tidak memiliki bukti adanya penyakit terkait yang dapat ditentukan, sementara, pada pasien lain, APS terjadi dalam kaitannya dengan SLE atau gangguan rematik atau autoimun lainnya. Secara tradisional, ini telah disebut sebagai APS primer atau sekunder, masing-masing. Saat ini, bagaimanapun, terminologi yang disukai adalah APS dengan atau tanpa penyakit rematik terkait. Meskipun antibodi antiphospholipid (aPL) secara klinis terkait dengan APS, apakah mereka terlibat dalam patogenesis atau epiphenomenon tidak jelas. (Hingga 5% orang sehat diketahui memiliki antibodi aPL.)

Secara umum, rejimen pengobatan untuk APS harus individual sesuai dengan status klinis pasien saat ini dan riwayat kejadian trombotik. Individu asimtomatik di mana temuan tes darah positif tidak memerlukan pengobatan khusus. Profilaksis diperlukan selama operasi atau rawat inap, serta manajemen penyakit autoimun terkait. Aspirin dosis rendah digunakan secara luas dalam pengaturan ini; meskipun keefektifannya tetap belum terbukti. Untuk trombosis, lakukan antikoagulan penuh dengan heparin intravena atau subkutan diikuti dengan terapi warfarin.

Gejala

  • Pada sindrom antifosfolipid, sistem imun menghasilkan antibodi yang menjadikan darah lebih kental atau lebih mudah membeku dibanding kondisi normal, sehingga dapat berisiko menimbulkan gumpalan darah di pembuluh darah arteri maupun vena.
  • Antiphospholipid syndrome (APS) adalah gangguan heterogen dalam hal manifestasi klinis dan berbagai autoantibodi. Pada tahun 2006, kriteria yang direvisi untuk diagnosis APS diterbitkan dalam sebuah pernyataan konsensus internasional. [10] Setidaknya satu kriteria klinis dan satu kriteria laboratorium (dibahas lebih lanjut dalam Studi Laboratorium) harus ada untuk pasien yang diklasifikasikan sebagai memiliki APS.
  • Kriteria klinis terdiri dari trombosis vaskular dan morbiditas kehamilan. Trombosis vaskular didefinisikan sebagai satu atau lebih episode klinis thrombosis arteri, vena, atau pembuluh kecil di jaringan atau organ apa pun yang dikonfirmasi oleh temuan dari studi pencitraan, penelitian Doppler, atau histopatologi
  • Trombosis mungkin melibatkan sistem pembuluh darah otak, arteri koroner, sistem paru (emboli atau trombosis), sistem arteri atau vena pada ekstremitas, vena hati, vena renal, arteri okular atau vena, atau kelenjar adrenal. Investigasi dibenarkan jika riwayat deep venous thrombosis (DVT, emboli paru (PE), iskemia akut, infark miokard (MI), atau stroke (terutama ketika berulang) hadir pada individu yang lebih muda (laki-laki <55 y; perempuan <65 y) atau tanpa adanya faktor risiko lain.

Morbiditas kehamilan didefinisikan sebagai berikut:

  • Satu atau lebih terlambat (> 10 minggu kehamilan) spontan aborsi
  • Satu atau lebih kelahiran prematur neonatus morfologis sehat pada atau sebelum
  • usia kehamilan 34 minggu karena preeklampsia berat atau eklampsia atau insufisiensi plasenta berat
  • Tiga atau lebih aborsi spontan yang tidak dapat dijelaskan, berurutan, sebelum kehamilan 10 minggu

Kriteria laboratorium termasuk salah satu dari yang berikut (lihat juga Studi Laboratorium):

  • Tingkat imunoglobulin G (IgG) sedang atau tinggi atau imunoglobulin M (IgM) anticardiolipin (aCL) Anti-beta-2 glikoprotein I
  • Lupus antikoagulan setidaknya dua kali setidaknya 12 minggu
  • Pengujian untuk antibodi baru yang tidak diakui dalam kriteria 2006 dapat dipertimbangkan jika kecurigaan klinis tinggi, meskipun pada kasus tertentu mereka mungkin tidak tersedia secara komersial.
  • Gambaran klinis antiphospholipid (aPL) lainnya yang diakui oleh pernyataan konsensus 2006 tetapi tidak termasuk dalam kriteria termasuk penyakit katup jantung, livedo reticularis, trombositopenia, nefropati, dan manifestasi neurologis.

Dengan demikian, riwayat salah satu dari hal berikut harus meningkatkan kecurigaan pemeriksa untuk APS:

  • Trombosis (misalnya, DVT / PE, MI, serangan iskemik transien [TIA], atau stroke, terutama jika berulang, pada usia lebih dini, atau tanpa adanya faktor risiko lain yang diketahui)
  • Keguguran (terutama akhir trimester atau berulang) atau kelahiran prematut
  • Riwayat murmur jantung atau vegetasi katup jantung
  • Riwayat kelainan hematologi, seperti trombositopenia atau anemia hemolitik
  • Riwayat  nefropati
  • Gejala neurologis nonthrombotic, seperti sakit kepala migrain, chorea, kejang, mielitis melintang, sindrom Guillain-Barré, atau demensia (jarang)
  • Insufisiensi adrenal yang tidak dapat dijelaskan
  • Avascular necrosis tulang tanpa adanya faktor risiko lain
  • Hipertensi pulmonal

Gumpalan darah yang terbentuk ini dapat mengakibatkan penderita APS mengalami:

  • Deep vein thrombosis.
  • Emboli paru.
  • Keguguran dan komplikasi kehamilan lainnya, seperti kelahiran prematur, serta preeklamsia dan eklamsia.
  • Serangan jantung dan stroke, terutama yang berulang dan terjadi pada usia yang lebih muda, yaitu di bawah usia 55 tahun untuk laki-laki, dan di bawah usia 65 tahun untuk perempuan.
  • Ruam dan luka pada kulit.
  • Penyumbatan pembuluh darah di mata, hati, atau ginjal.

Selain menimbulkan masalah kesehatan, penderita APS seringkali merasakan gejala dan tanda, seperti:

  • Kesemutan pada lengan dan tungkai.
  • Lemas dan kelelahan.
  • Sakit kepala berulang.
  • Gangguan penglihatan (penglihatan ganda).
  • Gangguan ingatan.
  • Gangguan bicara.
  • Gangguan gerak dan keseimbangan.
  • Mudah memar akibat jumlah sel trombosit yang rendah.

Faktor Risiko Sindrom Antifosfolipid

Antibodi keliru yang terbentuk pada penderita sindrom antifosfolipid (APS) cenderung lebih sering terbentuk pada penderita dengan kondisi sebagai berikut:

  • Wanita.
  • Memiliki penyakit autoimun lainnya, seperti lupus atau sindrom Sjogren.
  • Mengalami infeksi hepatitis C, HIV dan AIDS, atau sifilis.
  • Mengonsumsi obat antikonvulsan phenytoin atau antibiotik amoxicillin.
  • Memiliki keluarga dengan riwayat APS.

Menderita APS membuat penderita rentan mengalami masalah-masalah kesehatan yang telah disebutkan, terlebih pada keadaan-keadaan, seperti:

  • Sedang hamil.
  • Kolesterol tinggi.
  • Tiduran dan duduk untuk jangka waktu yang lama, seperti sehabis operasi dan penerbangan jarak jauh.
  • Melakukan operasi, terutama daerah tungkai, seperti operasi penggantian lutut atau panggul.
  • Merokok.
  • Menjalani terapi sulih estrogen atau konsumsi pil KB.

Diagnosis Sindrom Antifosfolipid

Dokter dapat mencurigai seorang pasien menderita sindrom antifosfolipid (APS) jika penderita mengalami penggumpalan darah yang menimbulkan masalah-masalah kesehatan di atas.

Untuk membuktikan diagnosis APS, dokter akan melakukan pemeriksaan antibodi dalam darah (antibodi antifosfolipid) yang meningkat. Antibodi tersebut terdiri dari:

  • Anticardiolipin antibodies (ACA).
  • Lupus anticoagulant (LA).
  • Anti Beta-2 glycoprotein1 antibodies (anti B2GP1).

Pemeriksaan akan diulang kembali berselang 12 minggu dari pemeriksaan sebelumnya, untuk membuktikan antibodi konsisten meningkat.

Selain antibodi, hasil pemeriksaan darah lain yang ditemukan pada penderita APS adalah:

  • Penurunan jumlah trombosit dalam darah.
  • Tanda-tanda anemia hemolitik.
  • Pemanjangan waktu pembekuan activated partial thromboplastin time (aPTT).
  • Hasil positif pada pemeriksaan sifilis.

Pemeriksaan pencitraan seperti MRI otak untuk melihat stroke, maupun USG Doppler tungkai untuk melihat adanya deep vein thrombosis diperlukan untuk menemukan masalah yang diakibatkan oleh penggumpalan darah dalam tubuh.

Pengobatan Sindrom Antifosfolipid

  • Tujuan pengobatan sindrom antifosfolipid adalah untuk mencegah penggumpalan darah yang dapat mengakibatkan masalah seperti deep vein thrombosis, emboli paru, atau masalah lainya. Mengurangi faktor risiko seperti mengganti pilihan kontrasepsi selain pil KB dan berhenti merokok, merupakan penanganan untuk mencegah timbulnya penggumpalan darah. Saat ini aspirin dosis rendah atau clopidogrel (bila alergi terhadap aspirin) banyak digunakan untuk mencegah terjadinya penggumpalan darah.
  • Bila sudah ada penggumpalan darah, dokter akan memberikan obat antikoagulan. Saat ini obat antikoagulan yang masih menjadi pilihan adalah warfarin atau heparin. Warfarinmerupakan obat antikoagulan yang dosisnya tergantung dari hasil pemeriksaan waktu pembekuan INR. Nilai target INR yang ingin dicapai adalah 2-3 untuk gumpalan darah di pembuluh darah vena, seperti deep vein thrombosis, dan 3 untuk gumpalan darah di pembuluh darah arteri, seperti penggumpalan darah pada arteri organ ginjal.
  • Karena APS merupakan penyakit yang dapat mengakibatkan komplikasi pada kehamilan, pemilihan obat antikoagulan yang aman pada ibu hamil menjadi pertimbangan dokter. Untuk ibu hamil dan menyusui, sebaiknya digunakan antikoagulan heparin, terutama low molecular weight heparin (LMWH) seperti enoxaparin, yang disuntikkan di bawah kulit (subkutan). Penyuntikan dilakukan sejak awal kehamilan sampai dengan 6 minggu setelah melahirkan, untuk mencegah komplikasi pada kehamilan. Aspirin juga dapat diberikan saat kehamilan.
  • Penggunaan obat antikoagulan jenis lain pada pasien APS, seperti rivaroxaban, masih dalam tahap penelitian. Obat-obat imunosupresan seperti kortikosteroid atau rituximab dapat digunakan pada pasien dengan trombosit yang rendah, luka pada kulit, atau terdapat penyakit autoimun lain seperti lupus.

Perawatan medis

  • Pasien dengan sindrom antiphospholipid (APS) dapat dievaluasi dalam pengaturan rawat jalan. Evaluasi rawat inap diperlukan jika pasien datang dengan kejadian klinis yang signifikan. Pasien dengan CAPS memerlukan observasi dan perawatan yang intensif, seringkali di unit perawatan intensif.
  • Secara umum, rejimen pengobatan untuk APS harus individual sesuai dengan status klinis pasien saat ini dan riwayat kejadian trombotik. Individu asimtomatik di mana temuan tes darah positif tidak memerlukan pengobatan khusus.

Terapi profilaksis

  • Hilangkan faktor risiko lain, seperti kontrasepsi oral, merokok, hipertensi, atau hiperlipidemia. Profilaksis diperlukan selama operasi atau rawat inap, serta manajemen penyakit autoimun terkait.
  • Aspirin dosis rendah digunakan secara luas dalam pengaturan ini; Namun, efektivitas aspirin dosis rendah sebagai pencegahan primer untuk APS masih belum terbukti [8]. Clopidogrel secara anekdot dilaporkan telah membantu orang dengan APS dan mungkin berguna pada pasien yang alergi terhadap aspirin.
  • Pada pasien dengan systemic lupus erythematosus (SLE), pertimbangkan hydroxychloroquine, yang mungkin memiliki sifat antitrombotik intrinsik.
  • Pertimbangkan penggunaan statin, terutama pada pasien dengan hiperlipidemia.

Pengobatan trombosis

  • Lakukan antikoagulan penuh dengan heparin intravena atau subkutan diikuti dengan terapi warfarin. Berdasarkan bukti terbaru, target yang masuk akal untuk rasio normalisasi internasional (INR) adalah 2,0-3,0 untuk trombosis vena dan 3,0 untuk trombosis arteri. Pasien dengan kejadian trombotik berulang mungkin membutuhkan INR 3,0-4,0. Untuk kasus berat atau refrakter, kombinasi warfarin dan aspirin dapat digunakan. Perawatan untuk kejadian trombotik yang signifikan pada pasien dengan APS umumnya seumur hidup.

Tidak ada data mengenai antikoagulan oral baru (yaitu, inhibitor thrombin langsung dan faktor Xa inhibitor) pada pasien APS. Saat ini, agen ini dapat dipertimbangkan pada pasien yang tidak toleran warfarin / alergi atau memiliki kontrol antikoagulan yang buruk. [8, 16] Dua studi tentang faktor Xa inhibitor rivaroxaban sedang berlangsung: Rivaroxaban untuk Antiphospholipid Syndrome (RAPS) dan Rivaroxaban dalam Antiphospholipid Syndrome (TRAPS).

Dalam sebuah penelitian terhadap 111 pasien APS yang baru terdaftar dalam RAPS — semua dengan tromboemboli vena sebelumnya dan pada warfarin — Arachchillage dkk melaporkan menemukan tingkat penanda aktivasi komplemen yang lebih tinggi secara signifikan dibandingkan pada kontrol normal. Pada hari ke 42, pasien yang diteliti secara acak ke rivaroxaban (n = 55) memiliki tingkat komplemen C3a, C5a dan SC5b-9 yang lebih rendah dibandingkan dengan mereka yang tetap menggunakan warfarin. Para penulis ini berspekulasi bahwa, selain efek antikoagulannya, rivaroxaban dapat bermanfaat bagi pasien dengan APS dengan membatasi aktivasi komplemen. [17]

Rituximab dapat dipertimbangkan untuk trombosis berulang meskipun antikoagulasi cukup. Sebuah studi prospektif non-acak menunjukkan rituximab menjadi efektif untuk manifestasi aPL nonkriteria (yaitu, trombositopenia dan ulkus kulit). [5]

Pertimbangan obstetrik

  • Pedoman dari American College of Obstetricians and Gynecologists (terutama berdasarkan konsensus dan pendapat ahli [level C]) merekomendasikan bahwa wanita dengan APS yang memiliki riwayat trombosis pada kehamilan sebelumnya menerima antikoagulan profilaksis selama kehamilan dan selama 6 minggu pascapersalinan. Untuk wanita dengan APS yang tidak memiliki riwayat trombosis, pedoman menunjukkan bahwa surveilans klinis atau profilaksis heparin menggunakan antepartum, bersama dengan 6 minggu antikoagulasi postpartum, dapat dibenarkan.
  • Profilaksis selama kehamilan diberikan dengan subcutaneous heparin (sebaiknya low-molecular-weight heparin [LMWH]) dan aspirin dosis rendah. Terapi dirahasiakan pada saat pengiriman dan dimulai kembali setelah melahirkan, berlanjut selama 6-12 minggu, atau jangka panjang pada pasien dengan riwayat trombosis.
  • European League Against Rheumatism (EULAR) telah menerbitkan rekomendasi untuk kesehatan perempuan dan manajemen keluarga berencana, reproduksi bantuan, kehamilan, dan menopause pada pasien dengan SLE dan / atau APS. EULAR juga merekomendasikan profilaksis heparin dan aspirin dosis rendah selama kehamilan untuk pasien dengan APS. [19]
  • Warfarin merupakan kontraindikasi pada kehamilan. Wanita menyusui dapat menggunakan heparin dan warfarin.
  • Kortikosteroid belum terbukti efektif untuk orang dengan APS primer, dan mereka telah terbukti meningkatkan angka morbiditas ibu dan janin prematur.
  • Sayangnya, pengobatan saat ini gagal mencegah komplikasi pada 20 hingga 30% kehamilan APS. [20, 21] Studi klinis retrospektif menunjukkan bahwa pengobatan dengan hydroxychloroquine dapat membantu mencegah komplikasi kehamilan pada wanita dengan aPL dan APS, dan strategi ini saat ini sedang dipelajari dalam percobaan multicenter terkontrol secara acak.

APS bencana alam

  • Pasien dengan APS katastropik (CAPS) umumnya sangat sakit, seringkali dengan SLE aktif. Pengobatan (yang tidak didasarkan pada uji coba terkontrol) terdiri dari perhatian terhadap gangguan terkait (misalnya, infeksi, SLE) dan antikoagulasi intensif, dengan pertimbangan berikut :

Pertukaran plasma

  • Siklofosfamid, pada pasien dengan SLE; Perhatikan bahwa penggunaan pada kehamilan trimester pertama meningkatkan risiko kehilangan janin
  • Dalam kasus-kasus refrakter atau kambuh, terapi baru, seperti rituximab dan kemungkinan eculizumab

Komplikasi Sindrom Antifosfolipid

Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS) merupakan komplikasi serius dari sindrom antifosfolipid (APS). Walaupun jarang dan hanya terjadi pada 1 % penderita APS, namun komplikasi ini dapat mengakibatkan kematian. Pada CAPS, gumpalan darah akan terbentuk di seluruh tubuh, sehingga menimbulkan gagal organ multipel. Belum jelas bagaimana komplikasi ini dapat terbentuk, tetapi infeksi, cedera, dan tindakan operasi dapat memicu timbulnya CAPS. Gejala yang dapat ditimbulkan pada CAPS adalah:

  • Ujung jari membiru.
  • Sesak.
  • Nyeri perut.
  • Buang air kecil berdarah.
  • Kejang.
  • Penurunan kesadaran.

Gejala tersebut timbul tiba-tiba dan memburuk sangat cepat, dengan tingkat kematian tinggi hingga 50%.

Referensi

  • Negrini S, Pappalardo F, Murdaca G, Indiveri F, Puppo F. The antiphospholipid syndrome: from pathophysiology to treatment. Clin Exp Med. 2016 Jun 22.

  • Giannakopoulos B, Krilis SA. The pathogenesis of the antiphospholipid syndrome. N Engl J Med. 2013 Mar 14. 368 (11):1033-44.
  • Girardi G, Redecha P, Salmon JE. Heparin prevents antiphospholipid antibody-induced fetal loss by inhibiting complement activation. Nat Med. 2004 Nov. 10(11):1222-6.
  • Bienaimé F, Legendre C, Terzi F, Canaud G. Antiphospholipid syndrome and kidney disease. Kidney Int. 2017 Jan. 91 (1):34-44.
  • Nalli C, Andreoli L, Casu C, Tincani A. Management of recurrent thrombosis in antiphospholipid syndrome. Curr Rheumatol Rep. 2014 Mar. 16(3):405.
  • Gómez-Puerta JA, Cervera R. Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome. J Autoimmun. 2014 Feb-Mar. 48-49:20-5.
  • Lockshin MD. Update on antiphospholipid syndrome. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2008. 66(3):195-7.
  • Cervera R. Antiphospholipid syndrome. Thromb Res. 2017 Mar. 151 Suppl 1:S43-S47.
  • Avcin T, Cimaz R, Silverman ED, Cervera R, Gattorno M, Garay S, et al. Pediatric antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic features of 121 patients in an international registry. Pediatrics. 2008 Nov. 122(5):e1100-7
  • Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost. 2006 Feb. 4(2):295-306.
  • Cohen D, Berger SP, Steup-Beekman GM, Bloemenkamp KW, Bajema IM. Diagnosis and management of the antiphospholipid syndrome. BMJ. 2010 May 14. 340:c2541.
  • Galli M, Luciani D, Bertolini G. Lupus anticoagulants are stronger risk factors for thrombosis than anticardiolipin antibodies in the antiphospholipid syndrome: a systematic review of the literature. Blood. 2003. 101(5):1827-1832.
  • Nayfe R, Uthman I, Aoun J, Saad Aldin E, Merashli M, Khamashta MA. Seronegative antiphospholipid syndrome. Rheumatology (Oxford). 2013 Aug. 52(8):1358-67.
  • Chighizola CB, Gerosa M, Meroni PL. New tests to detect antiphospholipid antibodies: anti-domain I beta-2-glycoprotein-I antibodies. Curr Rheumatol Rep. 2014 Feb. 16(2):402.
  • Erkan D, Aguiar CL, Andrade D, Cohen H, Cuadrado MJ, Danowski A. 14th International Congress on Antiphospholipid Antibodies: task force report on antiphospholipid syndrome treatment trends. Autoimmun Rev. 2014 Jun. 13(6):685-96.
  • Arachchillage DR, Mackie IJ, Efthymiou M, Chitolie A, Hunt BJ, Isenberg DA, et al. Rivaroxaban limits complement activation compared with warfarin in antiphospholipid syndrome patients with venous thromboembolism. J Thromb Haemost. 2016 Nov. 14 (11):2177-2186.
  • Committee on Practice Bulletins—Obstetrics, American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 132: Antiphospholipid syndrome. Obstet Gynecol. 2012 Dec. 120 (6):1514-21.
  • [Guideline] Andreoli L, Bertsias GK, Agmon-Levin N, Brown S, Cervera R, et al. EULAR recommendations for women’s health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis. 2017 Mar. 76 (3):476-485.
  • Bouvier S, Cochery-Nouvellon E, Lavigne-Lissalde G, Mercier E, Marchetti T, Balducchi JP, et al. Comparative incidence of pregnancy outcomes in treated obstetric antiphospholipid syndrome: the NOH-APS observational study. Blood. 2014 Jan 16. 123 (3):404-13.
  • Schreiber K, Hunt BJ. Pregnancy and Antiphospholipid Syndrome. Semin Thromb Hemost. 2016 Oct. 42 (7):780-788.
  • Carmi O, Berla M, Shoenfeld Y, Levy Y. Diagnosis and management of catastrophic antiphospholipid syndrome. Expert Rev Hematol. 2017 Apr. 10 (4):365-374.
  • Mar N, Kosowicz R, Hook K. Recurrent thrombosis prevention with intravenous immunoglobulin and hydroxychloroquine during pregnancy in a patient with history of catastrophic antiphospholipid syndrome and pregnancy loss. J Thromb Thrombolysis. 2014. 38 (2):196-200.
  • D’Cruz D. Renal manifestations of the antiphospholipid syndrome. Curr Rheumatol Rep. 2009 Feb. 11(1):52-60.
  • Cervera R, Serrano R, Pons-Estel GJ, Ceberio-Hualde L, Shoenfeld Y, de Ramón E. Morbidity and mortality in the antiphospholipid syndrome during a 10-year period: a multicentre prospective study of 1000 patients. Ann Rheum Dis. 2014 Jan 24.
  • Klack K, de Carvalho JF. Dietetic issues in antiphospholipid syndrome. Rheumatol Int. 2011 Dec 23.
  • Ernest JM, Marshburn PB, Kutteh WH. Obstetric antiphospholipid syndrome: an update on pathophysiology and management. Semin Reprod Med. 2011 Nov. 29(6):522-39.

 

Iklan

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout /  Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout /  Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout /  Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout /  Ubah )

Connecting to %s