Manifestasi Klinis dan Penanganan Terkini Sindrom Sjögren

Manifestasi Klinis dan Penanganan Terkini Sindrom Sjögren

Sindrom Sjögren adalah kondisi ketika sistem kekebalan tubuh menyerang kelenjar-kelenjar penghasil cairan seperti, kelenjar air liur atau air mata. Penyakit yang termasuk kelompok gangguan autoimun ini kebanyakan diderita oleh wanita berusia 40 tahun ke atas. Sindrom ini jarang diderita pria, yaitu hanya sekitar 10 persen dari seluruh kasus. Karena sindrom Sjögren menyerang kelenjar penghasil cairan, maka gejala utama kondisi ini adalah mata kering dan mulut kering (xerostomia). Kedua gejala ini bisa mengarah kepada masalah kesehatan lainnya.

Sindrom Sjögren adalah gangguan inflamasi kronik sistemik yang ditandai oleh infiltrat limfositik pada organ eksokrin. Gangguan ini paling sering menyerang wanita, dan usia rata-rata onset adalah sekitar 50 hingga 60 tahun. Sebagian besar individu dengan sindrom Sjögren hadir dengan gejala sicca, seperti xerophthalmia (mata kering), xerostomia (mulut kering), dan pembesaran kelenjar parotid.

Gejala Ekstraglandular

  • Arthralgia
  • Radang sendi
  • Fenomena Raynaud
  • Mialgia
  • Penyakit paru-paru
  • Penyakit gastrointestinal
  • Leukopenia
  • Anemia
  • Limfadenopati
  • Sakit saraf
  • Vasculitis
  • Asidosis tubular ginjal
  • Limfoma
  • Sekitar 50% pasien dengan sindrom Sjögren memiliki temuan kulit, seperti kulit kering (xeroderma), purpura teraba dan tidak tembus cahaya, dan / atau urtikaria.
  • Sindrom Sjögren primer terjadi tanpa adanya gangguan reumatik yang mendasari lainnya, sedangkan sindrom Sjögren sekunder dikaitkan dengan penyakit rematik lain yang mendasari, seperti lupus eritematosus sistemik (SLE), rheumatoid arthritis (RA), atau skleroderma. Mengingat tumpang tindih sindrom Sjögren dengan banyak gangguan rematik lainnya, kadang-kadang sulit untuk menentukan apakah manifestasi klinis semata-mata merupakan konsekuensi dari sindrom Sjögren atau karena salah satu gangguan tumpang tindihnya.
  • Fitur klinis klasik sindrom Sjögren juga dapat dilihat pada infeksi dengan virus tertentu. Ini termasuk virus hepatitis C, human immunodeficiency virus (HIV), dan human T-cell lymphotrophic virus (HTLV). (Lihat DDx.)
  • Sebagian besar pasien dengan sindrom Sjogren primer memiliki dua antibodi spesifik: melawan antigen Ro (SS-A) dan La (SSB).

Jika mata penderita sindrom Sjögren menjadi kering, maka dia juga berisiko mengalami mata gatal dan panas, mata lelah, mata berlendir, sensitif terhadap cahaya, dan pembengkakan (iritasi) kelopak mata. Sedangkan jika mulut penderita sindrom Sjögren menjadi kering, maka dia juga berisiko mengalami penyakit gusi, pembusukan gigi, sulit mengunyah dan menelan, pembengkakan kelenjar ludah, batuk kering, sulit bicara, suara serak, dan infeksi jamur pada mulut.

Selain mata dan mulut, sindrom Sjögren pada wanita juga bisa membuat vagina menjadi kering. Wanita yang mengalami kondisi ini biasanya akan merasakan sakit saat berhubungan seksual.

Kemunculan gejala-gejala tertentu pada kasus yang parah, seperti kulit kering, nyeri otot, badan terasa lelah, sendi kaku, bengkak, dan nyeri, sulit berkonsentrasi, berkurangnya daya nalar dan ingat, serta radang pembuluh darah (vaskulitis) berkemungkinan untuk terjadi juga. Pada kasus seperti ini, sindrom Sjögren tidak lagi hanya menyerang kelenjar penghasil cairan, namun juga bagian-bagian tubuh lain, seperti pada kulit, sendi, kelenjar tiroid, saraf, paru-paru, hati, dan ginjal.

Kriteria klasifikasi
Sejumlah kriteria klasifikasi untuk sindrom Sjögren dirancang terutama untuk studi penelitian klinis tetapi juga sering digunakan untuk membantu memandu diagnosis klinis. Kriteria Kelompok Konsensus Amerika-Eropa untuk klasifikasi sindrom Sjögren diusulkan pada tahun 2002 dan merupakan kriteria yang paling umum digunakan untuk diagnosis sindrom Sjögren. Satu set kriteria klasifikasi baru telah dikembangkan oleh peneliti Sjögren International Collaborative Clinical Alliance (SICCA) dan diterima sebagai kriteria sementara yang ditetapkan oleh American College of Rheumatology (ACR) pada tahun 2012.

Klasifikasi Kelompok Konsensus Amerika-Eropa

  • Kriteria Kelompok Konsensus Amerika-Eropa (AECG) untuk klasifikasi sindrom Sjögren diuraikan di bawah ini. [3, 4] Kriteria ini memungkinkan diagnosis sindrom Sjögren pada pasien tanpa gejala sicca atau yang belum menjalani biopsi.
  • Menurut sistem klasifikasi Amerika-Eropa (sebagaimana dimodifikasi oleh Tzioufas dan Voulgarelis [5]), diagnosis sindrom Sjögren primer membutuhkan setidaknya empat kriteria yang tercantum di bawah ini; selain itu, baik kriteria nomor 5 atau kriteria nomor 6 harus dimasukkan. Sindrom Sjögren dapat didiagnosis pada pasien yang tidak memiliki gejala sicca jika tiga dari empat kriteria obyektif terpenuhi.

Kriteria tersebut adalah sebagai berikut:

  • Gejala okular – Mata kering selama lebih dari 3 bulan, sensasi benda asing, penggunaan pengganti air mata lebih dari 3 kali sehari
  • Gejala oral – Merasa mulut kering, kelenjar saliva yang sering membengkak, sering menggunakan cairan untuk membantu menelan
  • Tanda-tanda okuler – Tes Schirmer dilakukan tanpa anestesi (<5 mm dalam 5 menit), hasil pewarnaan vital vital
  • Tanda-tanda oral – Temuan skintigrafi saliva abnormal, temuan sialografi parotis abnormal, temuan sialometry abnormal (aliran saliva yang tidak distimulasi <1,5 mL dalam 15 menit)
  • Temuan biopsi kelenjar ludah minor yang positif
  • Hasil antibodi anti-SSA atau anti-SSB positif
  • Sindrom Sjögren sekunder didiagnosis ketika, dengan adanya penyakit jaringan ikat, gejala kekeringan mulut atau mata ada di samping kriteria 3, 4, atau 5, di atas.
  • Penerapan kriteria ini telah menghasilkan sensitivitas 97,2% dan spesifisitas 48,6% untuk diagnosis sindrom Sjögren primer. Untuk sindrom Sjögren sekunder, spesifisitasnya adalah 97,2% dan sensitivitasnya, 64,7%.

Kriteria eksklusi mencakup hal-hal berikut:

  • Iradiasi kepala-dan-leher masa lalu
  • Infeksi virus hepatitis C
  • Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)
  • Limfoma sebelumnya
  • Sarkoidosis
  • Penyakit graft versus host
  • Penggunaan obat antikolinergik

Kriteria klasifikasi ACR untuk sindrom Sjogren

  • Kriteria klasifikasi ini dikembangkan oleh peneliti SICCA dalam upaya untuk meningkatkan spesifisitas kriteria yang digunakan untuk masuk ke uji klinis, terutama mengingat munculnya agen biologis sebagai pengobatan potensial untuk sindrom Sjögren dan komorbiditas terkait. Spesifitas tinggi ini membuat kriteria ACR lebih cocok untuk aplikasi dalam situasi di mana kesalahan klasifikasi dapat menimbulkan risiko kesehatan. Mereka diterima oleh ACR sebagai kriteria sementara yang ditetapkan pada tahun 2012.

Menurut kriteria ACR, diagnosis sindrom Sjögren membutuhkan setidaknya dua dari tiga temuan berikut:

  • Antibodi anti-SSA dan / atau anti-SSB serum positif atau faktor rheumatoid positif dan titer antibodi antinuklear setidaknya 1: 320
  • Skor pewarnaan okuler minimal 3
  • Adanya sialadenitis limfositik fokal dengan skor fokus minimal 1 fokus / 4 mm 2 dalam sampel biopsi kelenjar ludah labial
  • Dibandingkan dengan kriteria AECG yang umum digunakan, kriteria ACR seluruhnya didasarkan pada kombinasi tes objektif yang menilai tiga komponen utama sindrom Sjögren (serologis, okular, dan saliva) dan tidak termasuk kriteria berdasarkan gejala subjektif okular dan oral. kekeringan.

Penerapan kriteria ini telah menghasilkan sensitivitas 93% dan spesifisitas 95% untuk diagnosis sindrom Sjögren. Kriteria ini tidak membedakan antara bentuk primer dan sekunder sindrom Sjögren.

Kriteria Klasifikasi

Berikut adalah kriteria klasifikasi yang direvisi untuk sindrom Sjögren

1. Gejala pada mata: sebuah respon positif pada paling tidak salah satu keadaan di bawah ini:

1. Apakah Anda mengalami masalah kekeringan mata selama lebih dari 3 bulan?
2. Apakah Anda mengalami rasa berulang seperti terdapat pasir atau kerikil pada mata?
3. Apakah Anda menggunakan obat pengganti air mata lebih dari 3 kali sehari?

2. Gejala pada mulut: sebuah respon positif pada paling tidak salah satu keadaan di bawah ini:

1. Apakah Anda mengalami perasaan mulut kering setiap harinya selama lebih dari 3 bulan?H
2. Apakah Anda mengalami pembengkakan kelenjar liur?
3. Apakah Anda selalu minum untuk membantu menelan makanan kering?

3. Tanda pada mata – bukti pada mata akan sah bila terdapat hasil positif terhadap paling tidak satu tes di bawah ini:

1. Tes Schirmer, dilakukan tanpa pembiusan (≦5 mm selama 5 menit)
2. Nilai pada Rose bengal atau nilai lainnya (≧4 menurut penialian van Bijsterveld)

4. Histopatologi: Pada sialoadenitis limfositik fokal kelenjar liur minor dinilai oleh ahli histopatologis, dengan nilaian fokus ≧1, yang didefiniskan sebagai jumlah fokal limfositik. 5. Peran kelenjar liur: sebuah respon positif pada paling tidak salah satu keadaan di bawah ini:

1. Aliran liur yang tidak distimulasi (≦ 1.5 ml dalam 15 menit)
2. Adanya sialografi parotid dengan adanya sialektasis difus (pola punktata, kavitaris, atau destruktif), tanpa bukti obstruksi pada duktus mayor.
3. Skintigrafi liur memperlihatkan pengambilan yang terlambat, konsentrasi yang berkurang dan/atau ekskresi terlambat.

6. Otoantibodi: muncul pada serum dengan jenis:

1. antibodi untuk antigen Ro(SSA) atau La(SSB), atau keduanya

Aturan klasifikasi yang direvisi

Sindrom Sjögren primer

Pada pasien dengan tanpa penyakit lainnya yang berhubungan, sindrom Sjögren primer dapat didefinisikan sebagai berikut:

a. Adanya 4 kriteria dari 6 kriteria di atas mengindikasikan sindrom Sjögren primer. Selama kriteri ke-4 dan k-6 keduanya positif.
b. Adanya 3 kriteria dari 4 kriteria objektif yakni 3, 4, 5, dan 6
c. Klasifikasi pohon prosedur dapat mememberikan metode alternatif yang valid untuk klasifikasi.

Penyebab 

  • Hingga saat ini, para ahli belum mengetahui secara jelas kenapa kinerja sistem kekebalan tubuh menjadi kacau dan berbalik menyerang sel-sel sehat di dalam kelenjar penghasil cairan. Dugaan sementara adalah kondisi ini disebabkan oleh kelainan genetik dengan adanya infeksi sebagai pemicunya.
  • Ketika seseorang memiliki kelainan genetik yang berkaitan dengan sindrom Sjögren, kemudian dia menderita suatu infeksi (infeksi bakteri atau virus), maka sel darah putih di dalam tubuh mereka tidak hanya melawan infeksi tersebut, namun juga sel-sel yang sehat.

Diagnosis 

  • Apakah mata atau mulut kering yang Anda rasakan sudah terjadi selama lebih dari tiga bulan?
  • Apakah Anda sampai perlu menggunakan obat tetes mata sebanyak lebih dari tiga kali sehari untuk mengatasi mata kering tersebut?
  • Apakah Anda merasakan seperti ada pasir di dalam mata?
  • Apakah Anda sampai harus terus-menerus minum untuk membantu menelan makanan?
  • Apakah Anda merasakan adanya pembengkakan pada kelenjar air liur?

jika seluruh pertanyaan di atas jawaban ya maka pemeriksaan yang dilakukan adalah

  • Tes darah untuk mengecek keberadaan anti-Ro (SS-A) dan anti-LA (SS-B). Kedua jenis antibodi tersebut akan diproduksi tubuh seseorang yang sistem kekebalan tubuhnya terkena sindrom Sjögren. Walau demikian, tidak semua penderita kondisi ini memiliki antibodi tersebut.
  • Biopsi atau pemeriksaan sampel jaringan bagian dalam bibir di laboratorium untuk mengecek keberadaan gugusan limfosit sebagai indikasi sindrom Sjögren.
  • Pengukuran tingkat aliran air liur dengan cara menimbang volume air liur yang mampu Anda ludahkan dalam suatu wadah dalam waktu lima menit. Hasil yang rendah mengindikasikan bahwa Anda menderita sindrom Sjögren.
  • Tes Schimer untuk mengetahui apakah kelenjar air mata bisa mencukupi produksi air mata dengan melihat seberapa banyak air mata yang membasahi kertas khusus dalam waktu lima menit.

Pengobatan 

  • Pengobatan sindrom Sjögren akan disesuaikan dengan gejala yang ditimbulkannya. Untuk mengatasi mata kering, dokter mungkin akan meresepkan obat tetes mata. Sedangkan untuk mengatasi mulut kering, dokter kemungkinan akan meresepkan cevimeline atau pilocarpine dengan kinerja yang mampu meningkatkan produksi air liur. Selain air liur, kedua obat tersebut juga bisa meningkatkan produksi air mata dan kadang-kadang diresepkan untuk mengatasi kondisi mata kering.
  • Di luar dari pertolongan dokter, sebagian penderita sindrom Sjögren dapat memilih mengatasi sendiri gejala mulut atau mata kering mereka. Di antaranya adalah dengan minum air putih secara rutin atau menggunakan obat tetes mata yang dijual bebas di pasaran. Meski cara tersebut bisa berhasil, sebagian penderita sindrom Sjögren lainnya tetap membutuhkan obat resep dokter atau bahkan operasi.
  • Prosedur bedah minor dilakukan untuk mengatasi mata kering dengan cara menutup saluran air mata. Sifat penutupan tersebut bisa sementara atau permanen. Penutupan sementara dilakukan dengan pemasangan sumbat yang terbuat dari silikon atau kolagen. Sedangkan penutupan saluran air mata secara permanen dilakukan dengan menggunakan laser.
  • Selain contoh-contoh di atas, beberapa bentuk pengobatan lain dari dokter yang terkait dengan gejala sindrom Sjögren adalah pemberian obat antijamur untuk mengobati infeksi jamur di dalam mulut, pemberian obat anti-inflamasi nonsteroid (OAINS) untuk masalah sendi, dan pemberian obat-obatan yang mampu menekan sistem kekebalan tubuh, seperti methotrexate atau hydroxychloroquine, untuk mengatasi gejala sindrom Sjögren secara luas.

Komplikasi Sindrom Sjögren

  • Kerusakan mata dan kebutaan
  • Limfoma non-Hodgkin (sejenis kanker getah bening)
  • Ruam lupus dan cacat jantung pada bayi (komplikasi pada wanita penderita Sjogren yang mengandung)
  • Hipotiroidisme
  • Sindrom iritasi usus (irritable bowel syndrome)
  • Neuropati perifer
  • Gigi berlubang
  • Penyakit ginjal (misalnya batu ginjal dan radang ginjal)
  • Fenomena Raynaud.
  • Munculnya gangguan yang terkait dengan sindrom Sjögren, seperti SLE dan RA
  • Infeksi kelenjar parotid, biasanya staphylococcal, streptococcal, atau pneumococcal – petunjuk termasuk gejala memburuk unilateral, bersama dengan kelembutan, kehangatan, dan eritema.
  • Munculnya tumor parotid – perhatikan pembesaran parotis yang sangat keras atau unilateral
  • Pasien hamil dengan antiRo / SS-A antidodies beresiko untuk kehilangan janin, blok jantung lengkap pada janin, dan sindrom lupus neonatal pada bayi baru lahir.
  • Munculnya pseudolymphoma (sel pleomorfik yang tidak memenuhi kriteria untuk keganasan) dan limfoma sel B non-Hodgkin 

Referensi

  • Rischmueller M, Tieu J, Lester S. Primary Sjögren’s syndrome. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2016 Feb. 30 (1):189-220.

  • Kittridge A, Routhouska SB, Korman NJ. Dermatologic manifestations of Sjögren syndrome. J Cutan Med Surg. 2011 Jan-Feb. 15(1):8-14.
  • Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos HM, Alexander EL, Carsons SE, et al. Classification criteria for Sjögren’s syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis. 2002 Jun. 61(6):554-8.
  • Langegger C, Wenger M, Duftner C, Dejaco C, Baldissera I, Moncayo R, et al. Use of the European preliminary criteria, the Breiman-classification tree and the American-European criteria for diagnosis of primary Sjögren’s Syndrome in daily practice: a retrospective analysis. Rheumatol Int. 2007 Jun. 27(8):699-702.
  • Tzioufas AG, Voulgarelis M. Update on Sjögren’s syndrome autoimmune epithelitis: from classification to increased neoplasias. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007 Dec. 21(6):989-1010. [Medline].
  • Gálvez J, Sáiz E, López P, Pina MA, Carrillo A, Nieto A, et al. Diagnostic evaluation and classification criteria in Sjögren’s Syndrome. Joint Bone Spine. 2008 Sep 29. [Medline].
  • Shiboski SC, Shiboski CH, Criswell L, Baer A, Challacombe S, Lanfranchi H, et al. American College of Rheumatology classification criteria for Sjögren’s syndrome: a data-driven, expert consensus approach in the Sjögren’s International Collaborative Clinical Alliance cohort. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Apr. 64(4):475-87. [Medline]. [Full Text].
  • Ogawa N, Ping L, Zhenjun L, Takada Y, Sugai S. Involvement of the interferon-gamma-induced T cell-attracting chemokines, interferon-gamma-inducible 10-kd protein (CXCL10) and monokine induced by interferon-gamma (CXCL9), in the salivary gland lesions o…
  • Gottenberg JE, Cagnard N, Lucchesi C, Letourneur F, Mistou S, Lazure T, et al. Activation of IFN pathways and plasmacytoid dendritic cell recruitment in target organs of primary Sjögren’s syndrome. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006 Feb 21. 103(8):2770-5. [Medline].
  • Price EJ, Venables PJ. The etiopathogenesis of Sjögren’s syndrome. Semin Arthritis Rheum. 1995 Oct. 25(2):117-33. [Medline].
  • Mattey DL, González-Gay MA, Hajeer AH, Dababneh A, Thomson W, García-Porrúa C, et al. Association between HLA-DRB1*15 and secondary Sjögren’s syndrome in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2000 Nov. 27(11):2611-6. [Medline].
  • Papasteriades CA, Skopouli FN, Drosos AA, Andonopoulos AP, Moutsopoulos HM. HLA-alloantigen associations in Greek patients with Sjögren’s syndrome. J Autoimmun. 1988 Feb. 1(1):85-90. [Medline].
  • Reveille JD, Macleod MJ, Whittington K, Arnett FC. Specific amino acid residues in the second hypervariable region of HLA-DQA1 and DQB1 chain genes promote the Ro (SS-A)/La (SS-B) autoantibody responses. J Immunol. 1991 Jun 1. 146(11):3871-6. [Medline].
  • Gottenberg JE, Busson M, Loiseau P, Cohen-Solal J, Lepage V, Charron D, et al. In primary Sjögren’s syndrome, HLA class II is associated exclusively with autoantibody production and spreading of the autoimmune response. Arthritis Rheum. 2003 Aug. 48(8):2240-5. [Medline].
  • Fox RI. Epidemiology, pathogenesis, animal models, and treatment of Sjögren’s syndrome. Curr Opin Rheumatol. 1994 Sep. 6(5):501-8. [Medline].
  • Fox RI. Sjögren’s syndrome. Lancet. 2005 Jul 23-29. 366(9482):321-31. [Medline].
  • Parkin B, Chew JB, White VA, Garcia-Briones G, Chhanabhai M, Rootman J. Lymphocytic infiltration and enlargement of the lacrimal glands: a new subtype of primary Sjögren’s syndrome?. Ophthalmology. 2005 Nov. 112(11):2040-7. [Medline].
  • Bacman S, Perez Leiros C, Sterin-Borda L, Hubscher O, Arana R, Borda E. Autoantibodies against lacrimal gland M3 muscarinic acetylcholine receptors in patients with primary Sjögren’s syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1998 Jan. 39(1):151-6. [Medline].
  • Steinfeld S, Cogan E, King LS, Agre P, Kiss R, Delporte C. Abnormal distribution of aquaporin-5 water channel protein in salivary glands from Sjögren’s syndrome patients. Lab Invest. 2001 Feb. 81(2):143-8. [Medline].
  • Waterman SA, Gordon TP, Rischmueller M. Inhibitory effects of muscarinic receptor autoantibodies on parasympathetic neurotransmission in Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheum. 2000 Jul. 43(7):1647-54. [Medline].
  • Dawson LJ, Stanbury J, Venn N, Hasdimir B, Rogers SN, Smith PM. Antimuscarinic antibodies in primary Sjögren’s syndrome reversibly inhibit the mechanism of fluid secretion by human submandibular salivary acinar cells. Arthritis Rheum. 2006 Apr. 54(4):1165-73. [Medline].
  • Bolstad AI, Eiken HG, Rosenlund B, Alarcón-Riquelme ME, Jonsson R. Increased salivary gland tissue expression of Fas, Fas ligand, cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4, and programmed cell death 1 in primary Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheum. 2003 Jan. 48(1):174-85. [Medline].
  • Pflugfelder SC. Antiinflammatory therapy for dry eye. Am J Ophthalmol. 2004 Feb. 137(2):337-42. [Medline].
  • Ng KP, Isenberg DA. Sjögren’s syndrome: diagnosis and therapeutic challenges in the elderly. Drugs Aging. 2008. 25(1):19-33. [Medline].
  • Haldorsen K, Moen K, Jacobsen H, Jonsson R, Brun JG. Exocrine function in primary Sjögren syndrome: natural course and prognostic factors. Ann Rheum Dis. 2008 Jul. 67(7):949-54. [Medline].
  • Belenguer R, Ramos-Casals M, Brito-Zerón P, et al. Influence of clinical and immunological parameters on the health-related quality of life of patients with primary Sjögren’s syndrome. Clin Exp Rheumatol. 2005 May-Jun. 23(3):351-6.
  • Schaumberg DA, Buring JE, Sullivan DA, Dana MR. Hormone replacement therapy and dry eye syndrome. JAMA. 2001 Nov 7. 286(17):2114-9. [Medline].
  • Soy M, Piskin S. Cutaneous findings in patients with primary Sjogren’s syndrome. Clin Rheumatol. 2007 Aug. 26(8):1350-2. [Medline].
  • Fox RI, Liu AY. Sjögren’s syndrome in dermatology. Clin Dermatol. 2006 Sep-Oct. 24(5):393-413. [Medline].
  • Constantopoulos SH, Tsianos EV, Moutsopoulos HM. Pulmonary and gastrointestinal manifestations of Sjögren’s syndrome. Rheum Dis Clin North Am. 1992 Aug. 18(3):617-35. [Medline].
  • Parambil JG, Myers JL, Lindell RM, Matteson EL, Ryu JH. Interstitial lung disease in primary Sjögren syndrome. Chest. 2006 Nov. 130(5):1489-95. [Medline].
  • Wotherspoon AC. Gastric MALT lymphoma and Helicobacter pylori. Yale J Biol Med. 1996 Jan-Feb. 69(1):61-8. [Medline].
  • Hammar O, Ohlsson B, Wollmer P, Mandl T. Impaired gastric emptying in primary Sjogren’s syndrome. J Rheumatol. 2010 Nov. 37(11):2313-8. [Medline].
  • Cai FZ, Lester S, Lu T, Keen H, Boundy K, Proudman SM, et al. Mild autonomic dysfunction in primary Sjögren’s syndrome: a controlled study. Arthritis Res Ther. 2008. 10(2):R31. [Medline].
  • Delalande S, de Seze J, Fauchais AL, Hachulla E, Stojkovic T, Ferriby D, et al. Neurologic manifestations in primary Sjögren syndrome: a study of 82 patients. Medicine (Baltimore). 2004 Sep. 83(5):280-91. [Medline].
  • Mori K, Iijima M, Koike H, Hattori N, Tanaka F, Watanabe H, et al. The wide spectrum of clinical manifestations in Sjögren’s syndrome-associated neuropathy. Brain. 2005 Nov. 128:2518-34. [Medline].
  • Gøransson LG, Herigstad A, Tjensvoll AB, Harboe E, Mellgren SI, Omdal R. Peripheral neuropathy in primary sjogren syndrome: a population-based study. Arch Neurol. 2006 Nov. 63(11):1612-5. [Medline].
  • Leppilahti M, Tammela TL, Huhtala H, Kiilholma P, Leppilahti K, Auvinen A. Interstitial cystitis-like urinary symptoms among patients with Sjögren’s syndrome: a population-based study in Finland. Am J Med. 2003 Jul. 115(1):62-5. [Medline].
  • Prajs K, Bobrowska-Snarska D, Skala M, Brzosko M. Polyarteritis nodosa and Sjögren’s syndrome: overlap syndrome. Rheumatol Int. 2010 May 18. [Medline].
  • Lemp MA. Advances in understanding and managing dry eye disease. Am J Ophthalmol. 2008 Sep. 146(3):350-356. [Medline].
  • Versura P, Frigato M, Cellini M, Mulè R, Malavolta N, Campos EC. Diagnostic performance of tear function tests in Sjogren’s syndrome patients. Eye. 2007 Feb. 21(2):229-37. [Medline].
  • Antoniazzi RP, Miranda LA, Zanatta FB, et al. Periodontal conditions of individuals with Sjögren’s syndrome. J Periodontol. 2009 Mar. 80(3):429-35. [Medline].
  • Riccieri V, Sciarra I, Ceccarelli F, et al. Nailfold capillaroscopy abnormalities are associated with the presence of anti-endothelial cell antibodies in Sjogren’s syndrome. Rheumatology (Oxford). 2009 Jun. 48(6):704-6. [Medline].
  • Owczarek W, Kozera-Zywczyk A, Paluchowska E, Majewski S, Patera J. [Annular erythema as the skin manifestation of primary Sjögren’s syndrome–case report]. Pol Merkur Lekarski. 2010 Feb. 28(164):126-9. [Medline].
  • Crestani B, Schneider S, Adle-Biassette H, Debray MP, Bonay M, Aubier M. [Respiratory manifestations during the course of Sjogren’s syndrome]. Rev Mal Respir. 2007 Apr. 24(4 Pt 1):535-51. [Medline].
  • Ren H, Wang WM, Chen XN, et al. Renal involvement and followup of 130 patients with primary Sjögren’s syndrome. J Rheumatol. 2008 Feb. 35(2):278-84. [Medline].
  • Lopate G, Pestronk A, Al-Lozi M, et al. Peripheral neuropathy in an outpatient cohort of patients with Sjögren’s syndrome. Muscle Nerve. 2006 May. 33(5):672-6. [Medline].
  • D’Arbonneau F, Ansart S, Le Berre R, Dueymes M, Youinou P, Pennec YL. Thyroid dysfunction in primary Sjögren’s syndrome: a long-term followup study. Arthritis Rheum. 2003 Dec 15. 49(6):804-9.
Iklan

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout /  Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout /  Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout /  Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout /  Ubah )

Connecting to %s